下肢切断術：どんな治療？治療を受けるべき人は？検査内容や合併症は？
更新日：2020/11/11
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- 整形外科専門医の東山 礼治と申します。
- このページに来ていただいた方は、ご自身またはご家族、お知り合いの方が医師より下肢切断術の必要性を伝えられて、下肢切断術について知りたいと考えられているかもしれません。
- 下肢切断術の方法・合併症・術後の治療について理解するために役に立つ情報をまとめました。
- 私が診察の中で、「特に知っておいてほしいこと」についてまとめました。
目次
まとめ
- 下肢切断術は、足の血行が悪くなり、壊死(くさる)した場合や重い感染を起こした場合に行う治療です。
- 手術前後に、リハビリテーションやケアが必要です。長い時間が必要ですが、義足を使って歩けるようになる人もいます。
- 術後の合併症には断端の皮膚障害、幻肢痛、関節の拘縮、再手術などがあります。
どんな治療？
- 切断とは四肢の一部を切り離すことをいい、関節の部分での切断を関節離断と呼びます。
- 下肢切断術とは、骨盤から足の先までの間で行う切断術・離断術のことを指します。
この治療の目的や効果は？
- 足の血行が悪くなって壊死したり、骨のガンや大怪我、治りにくい感染があって、足に強い痛みがある場合、痛みを取り除くことを目的として下肢切断術を行います。また、命にかかわる重い感染のときは命を助けることが目的になります。
下肢切断術に至る原因
- 糖尿病や動脈硬化に伴う血行障害の病気（閉塞性動脈硬化症や閉塞性血栓血管炎）が悪化して生じる足の壊死が近年増加しており、下肢切断術の原因全体の80%以上になっています。
- 原因は様々であるため全ての人ではありませんが、手術後に義足を作り、リハビリテーションを行うことで、再び歩けるようになります。
どういう人がこの治療を受けるべき?
- 下肢切断術は、足を残せる他の治療方法がもう見つからない方、足が壊死してしまった方に、最後の手段として行われます。
- 血行障害の病気の方は、まずは生活習慣を改善したり、フットケアの専門家による治療や、血行再建術（カテーテル治療やバイパス手術）を行います。
- 大怪我の人やガンの方は、足を温存する治療が行えない場合に切断術を検討します。
実際には、どんなことをするの?
- 膝より下での切断（下腿切断）と、膝より上での切断（大腿切断）が下肢切断術の大部分を占めます。
- 皮膚、筋肉、骨、血管、神経を、切断後に足の機能をできるだけ残すことを考えながら切断、縫合していきます。
- 麻酔は、患者さんの状態に応じて、全身麻酔や局所麻酔を使い分けて行います。
コラム：下肢切断術の実際
- 皮膚切開：皮膚は魚の口の形のように切開することが多く、血流が残っている方を長くして皮膚弁を延ばす方法にすることが多いです。義足をつける場合は、負荷がかかるところに創部をつくらないようにします。
- 骨の切断：下肢の機能を最大限に残すために、骨はなるべく足に近い末梢（遠位）で切断します。骨の切断面はヤスリなどで丸味をつけます。
- 血管・神経の処理：動静脈はなるべく結んで縛り、神経は骨の切断部位よりも根元つまり中枢（近位）で鋭く切断します。太い神経は近くに血管もあるため結びます。
- 筋肉の縫合：切断した筋肉は筋肉同士を縫合する方法（筋形成術）と、筋肉を骨に固定する方法（筋骨形成術）があります。
- 麻酔：患者さんの状態に応じて、全身麻酔や区域麻酔（硬膜外麻酔や末梢神経ブロック）を使います。
治療を受けるにあたって
術前の評価
- 胸のレントゲン写真の撮影、血液の検査を行います。
切断部位の決定
- 壊死の範囲、皮膚の温度や光沢、疼痛の範囲、原因の病気、年齢などの患者さんの状況、糖尿病などの既往歴、血管造影、超音波検査などから総合的に判断し、切断部位を決定します。
手術前後のリハビリテーションやケアについて
手術前のリハビリテーションやケア
- 患者さんの状態にもよりますが、可能な場合は、筋力の訓練、車椅子の訓練、松葉杖の訓練を手術前から行います。
- 手術に対する不安を解消し、足を失うことを受け入れられるように、精神面のケアも行います。
手術後のリハビリテーションやケア
- 手術前に行っていた筋力、車椅子、松葉杖の訓練は引き続き行います。
- 関節が硬くならないようにする治療（良い関節角度の保持、関節の動きを維持・改善する可動域訓練）、義足の装着、日常生活の動作訓練、社会復帰への準備を行います。
- 患部や義足はいつも清潔にしてください。
- むくみを予防するため、弾性包帯やギプスを巻きます。
- 疼痛・幻肢痛があるため、必要に応じてお薬を処方します。
理解しておきたい リスクと合併症
- 手術によって引き起こされる望ましくないことを合併症と言います。下肢切断術後の代表的な合併症を挙げます。
下肢の断端の痛み
- 手術後、どうしても痛みは出てきてしまいます。痛みの原因には、神経種（神経の断端に形成される腫瘤で、ガンではありません）、血流障害、幻肢痛があります。
- 幻肢痛は、気候によって変化がありますが、義足の装着が日常的になると消失していくことが多いです。
- 痛みが強い場合は超音波や低周波などの物理療法、マッサージ、薬、心理療法、神経種や瘢痕癒着を切除する手術を行います。
関節の拘縮【こうしゅく】
- 関節の拘縮とは、関節が硬くなることです。これも、ある程度は仕方がありません。
- 大腿切断では股関節が外に開いて曲がる（外転・屈曲）方向に硬くなりやすく、下腿切断では膝が曲がりやすくなります。
- 良い関節角度と姿勢を保つようにし、手術後は早期からリハビリテーションを始めていただきます。
傷口の感染
- 手術で切った傷口に細菌が増殖して、感染を起こすことがあります。
- 手術中から抗生物質を使って感染の予防に努めていますが、それでも感染は起こってしまうことがあります。
血腫
- 傷口付近に血が溜まってしまうと、傷口の治りが悪くなったり、感染につながったりすることがあります。
- これを防ぐため、手術の終わりには、血を抜くためのチューブ（ドレーンといいます）を切断部分付近に設置しています。
足の壊死の原因となっている病気の悪化
- 手術が成功しても、もともとの病気が進行すると状態が悪くなります。
義足装着による皮膚障害
- 湿疹、擦り傷、水虫、接触などによる皮膚の障害が生じやすくなります。
- 感染の再発につながることもあるため、まめに観察し、清潔を保っていただくことがとても重要です。
コラム：再手術の可能性と手術後の死亡率について
- 感染などのために、切断部分に再び壊死を生じることがあります。その場合はさらに切断術を追加します。
- 動脈硬化が原因の場合、5人に1人程度の割合で術後半年以内に下肢切断を追加したという報告もあります。
- また、動脈硬化が原因で足が壊死を起こすということは、すでに全身の血管の状態が良くないことも意味します。切断術後3カ月以内に15％の方が死亡したという報告もあります。
必要な手続きについて
- 切断した下肢は、医療用廃棄物として処理する場合と、火葬する場合があります。火葬する場合は身体を切断したことを証する「診断書」や「火葬承諾書」が必要です。読経や棺のサービスなどを希望される方は葬儀社にご相談ください。
- 切断部位や数にもよりますが、手術後に身体障害者手帳の申請ができる場合があります。身体障害者福祉法15条指定医師の診断書が必要です。
- これらの手順については病院の窓口や、市町村の福祉事務所または担当窓口でご相談ください。
下肢切断術を受けなくて済むようするため、できることは？
- 下肢を切断しなくてはならなくなるような原因の疾患を予防することが大切です。
- まず食事、睡眠、運動、喫煙、飲酒などの生活習慣を見直しましょう。
- すでに原因疾患の診断を受けている方は、悪化しないようにしっかり治療を続けましょう。
よくある質問
手術後は歩けるようになりますか？
- 手術後に歩けるかどうかは、下肢切断術を行うことになった原因や年齢、歩行能力によります。
- 全身状態が良い場合は、義足をつけていただいてリハビリテーションを行うことで、歩けるようになります。
予定通りの手術をしないこともあると聞いたのですが？
- はい、切除する部位を変更することや、手術を中止することもあります。
- 術前の状態を診察と画像検査などにより十分な評価を行っていますが、手術中に切断予定だった部位の皮膚や血流の状態が悪くなっていて、切断部位を変更せざるを得ないことがあります。
- また、全身状態の悪い患者様の場合は、手術中に急変することもあるため、無理に手術を続けることはせず中止することもあります。
