頚動脈内膜剥離術とステント留置術:どんな治療？入院期間は？安全性や術後の合併症は？
更新日：2020/11/11
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- 脳神経血管内治療指導医/脳卒中の外科技術指導医の太田 貴裕と申します。
- このページに来ていただいた方は、頚動脈狭窄症の治療についてのお悩みがあり、将来においての外科手術について考えておられるかもしれません。
- 頚動脈狭窄に対しての外科手術には大きく分けて2通りあります。患者さんご自身が治療法を十分に理解され、納得していただいた上で治療を受けていただけるように、役に立つ情報をまとめました。
- 私が日々の診察の中で、「特に気を付けてほしいこと」、「よく質問を受けること」、「本当に知ってほしい」ことについて記載をさせていただいています。
目次
まとめ
- 頚動脈狭窄【けいどうみゃくきょうさく】の外科治療には、内膜剥離術【ないまくはくりじゅつ】とステント留置術【すてんとりゅうちじゅつ】の2通りがあります。
- 内膜剥離術は、動脈の内側にたまっているプラークをはがして取り出すので効果が確実というメリットがありますが、首に傷が残ること、出血や神経を傷つけるなどのリスクがあります。他、ステント留置術より体の負担が大きい治療法です。
- 一方、血管内ステント留置術は、体への負担が少なく、首に傷が残ることもありません。ただし、再び血管が狭くなってしまう可能性が少ないながらあり、また、治療中に脳梗塞を合併してしまうことがあります。
- 最近では多くの患者さんが血管内治療で治療されてきていますが、メリットとデメリットは患者さんの状況によっても異なりますので、治療を受ける前に担当の先生によくご相談ください。
どういう人がこの治療を受けるべき?
- 頚動脈狭窄症【けいどうみゃくきょうさくしょう】の患者さんで、脳梗塞を起こしたことがある方、また、症状がでていなくても悪化していく傾向がある方には、頚動脈内膜剥離術もしくはステント留置術による外科治療をお勧めしています。
- 頚動脈狭窄とは、首の動脈の内側に、余分な脂質などの塊がたまって血管が硬くなり、血液の通り道が狭くなることです（動脈硬化とも呼びます）。
- その結果、血管からはがれたプラークが血流にのって脳へとんでいくと、脳梗塞や脳梗塞の前触れを起こすことがあります。また、血流が少なくなることで脳梗塞を起こすこともあります。
- 脳梗塞の症状が出てしまった患者さんには、通常脳梗塞が再発することを予防するために外科治療をお勧めします。
コラム：そのほかの治療法は？
- 症状がでていない患者さんの場合、まずは飲み薬を中心とした内科的治療（抗血小板療法）を行うことが多いです。
- ただし、お薬を飲んでいただいてもプラークがたまってしまう場合には、外科治療を行うことも考慮します。
この治療の目的や効果は？
- この治療の目的は、頚動脈が狭くなっていることが原因で起きる脳梗塞を予防することです。
- ただし、この治療をすれば今後の脳梗塞を完全に予防できる、というわけではありません。また、血管にプラークがたまらないよう、血圧の管理、適切な食事、禁煙などを続けていただく必要があります。
頚動脈内膜剥離術
どんな治療？
- 頚動脈内膜剥離術【けいどうみゃくないまくはくりじゅつ】とは、プラークのある首の動脈を切り開いて、内側にたまったプラークをはがして取り出す、という治療法です。
- 手術は全身麻酔で行い、手術時間は2～3時間かかります。入院していただく期間は約10日間です。
実際には、どんなことをするの?
- 全身麻酔を行ったあと、首の皮膚を、耳の下からあごに向かって、１０ｃｍほど皮膚を切り、脂肪、筋肉をよけながら、奥の方にある頚動脈を探します。
- 頚動脈は、心臓側と脳側を確認してから、クリップなどを使って一時的に血流を止めます。
- 頚動脈を縦に切開して、内側にたまったプラークをはがして取り出します。なお、プラークをはがしている間、脳に流れる血流を止めないために、シャントチューブという管を頚動脈の心臓側と脳側に入れておくこともあります。
- 血管の内側がきれいになったことを確認したら、頚動脈を糸で縫い合わせます。
- 最後に皮膚の切った部分を閉じて終了となります。
理解しておきたい リスクと合併症
手術によるリスク
- 縫い合わせた動脈の隙間から出血すると、再手術が必要になることがあります。また、静脈などからじわじわと血がたまることもあります。出血量が多くなれば輸血が必要になることもあります。
- 頚動脈を切開するために一時的に血流を止める必要がありますが、その時に脳への血流が足りなくなると、脳梗塞を起こしてしまうことがあります。
- 動脈を縫い合わせた後に、残っていたプラークがはがれることや、血の塊ができて動脈が詰まってしまう可能性が、全くないわけではありません。
- 頚動脈の近くには神経が走っています。手術時の操作で神経が傷つくと、舌の動きが悪くなる、呑み込みが悪くなるなどの症状があらわれることがあります。
手術後のリスク
- いままで血液が十分に流れていなかった部分を治療することで、血液の流れが急激によくなります。脳の血流が不足していた場合、急に血流が増えると逆に増えすぎてしまう状態（過潅流【かかんりゅう】といいます）になり、問題が起こることがあります。けいれん発作や、最悪の場合は脳内出血が起こり、命にかかわる状態になることもあります。
- その他、狭心症や心筋梗塞などの心臓病、肺炎や腎臓の問題などの全身合併症を起こすことがあります。
- 頻度は低いですが、術後数年してから手術した部位が狭くなってくることがあります。その場合には、頚動脈ステント留置術で治療することが多いです。
- （注：ここに挙げたリスクと合併症は、すべての合併症の可能性を記載したものではありません。患者さんの状況によっても異なりますので、詳しくは治療を受ける前に担当の先生に確認してください。）
治療後について
- 手術の後は首を安静にしていただくため、4－5日間、頸椎を固定するカラーをつけてください。
- 退院してから1か月程度は、首を強くひねったり曲げたりしないようにしてください。
- 手術の傷は半年もすれば目立たなくなります。
- 頚動脈狭窄は血管にプラークがたまって血管が硬くなる動脈硬化が原因で起こります。かかりつけの先生にご相談されながら、動脈硬化の治療や生活管理を続けてください。
血管内治療（ステント留置術）
どんな治療？
- ステント留置術【すてんとりゅうちじゅつ】とは、プラークがついて狭くなった血管を、ステントという金属の筒状の治療器具を使って、内側から外側へ広げる治療です。カテーテルという細い管の中にステントを入れて、血管を通して治療する部分まで運びます。皮膚を大きく切り開く必要はありません。
- ステントは元の形を覚えておける合金でできており、長さ、直径などいろいろな種類があります。病変の状態に応じて選ばれます。
- 血管をわかりやすくするための薬剤（造影剤【ぞうえいざい】）を入れて、レントゲンで撮影しながら行います。手術は局所麻酔で行うことが多いです。手術時間は１～1.5時間程度です。入院していただく期間は5-7日間程度です。
実際には、どんなことをするの?
- 基本的に局所麻酔で行います。足の付け根にある動脈（大腿動脈【だいたいどうみゃく】）から直径2-3mmの管（カテーテル）をいれ、頚動脈まで進めていきます。両足の大腿動脈、右肘や手首の動脈を使うこともあります。
- 治療中に血栓やプラークが脳にとんでいかないよう、脳への血流を一時的に止めることがあります。この時は、患者さんの状態をしっかり確認しながら手技を進めます。
- 血管が詰まっている部分にカテーテルが届いたら、風船のように膨らむカテーテル（バルーンカテーテル）を使って、血管を少しずつ拡げていきます。
- ステントを置けるくらいまで血管が広がったら、カテーテルを通して、ステントを設置します。ステントは血管に置かれると自ら広がって、血管を押し広げながら血管の内側に密着します。
- ステントが十分に広がらない場合は、ステントの内側からさらに上述の風船のように膨らむカテーテルを使って広げることもあります。
理解しておきたい リスクと合併症
手術によるリスク
- まず、カテーテルが目的の部分まで届かない場合には、治療を断念せざるを得ないことを理解してください。
- また、手術中や手術後に、脈が遅くなったり、血圧が低い状態が続いたりすることがあります。
- 治療中に血流を止めたとき、また、プラークが脳へ飛んでいってしまったとき、脳梗塞をおこすことがあります。
- カテーテルを操作するときに、血管を傷つけることがあります。
- 長時間レントゲンを使うため、一時的に毛が抜けたり、皮膚の障害を起こすことがあります。
- カテーテルを入れた部分に内出血や感染、コブができることがあります。また、神経を傷つけることがあります。
- 薬剤や造影剤が原因で、アレルギーを起こすことや、肝臓や腎臓の機能が低下することがあります。
- その他の臓器での合併症、心筋梗塞、肺炎や、人工呼吸器を外せないなどの問題が起こることがあります。
手術後のリスク
- いままで血液が十分に流れていなかった部分を治療することで、血液の流れが急激によくなります。脳の血流が不足していた場合、急に血流が増えると逆に増えすぎてしまう状態（過潅流【かかんりゅう】といいます）になり、問題が起こることがあります。けいれん発作や、最悪の場合は脳内出血が起こり、命にかかわる状態になることもあります。
- ステントの内側に新しく血栓ができることや、プラークでふたたび狭くなってしまうこともあります。その場合は追加の治療や再治療が必要になることがあります。
- （注：ここに挙げたリスクと合併症は、すべての合併症の可能性を記載したものではありません。患者さんの状況によっても異なりますので、詳しくは治療を受ける前に担当の先生に確認してください。）
治療後について
- ステントを入れた部位（顎の奥あたりにある頚動脈）を強く押さないでください。マッサージや整体などは受けないようにしてください。
- ステントがずれたりしていないか、定期的に画像検査を受けてください。
- 頚動脈狭窄は血管にプラークがたまって血管が硬くなる動脈硬化が原因で起こります。かかりつけの先生にご相談されながら、動脈硬化のお薬や生活管理を続けてください。
よくある質問
頚動脈内膜剥離術とステント留置術、どちらの治療法がよいのでしょうか？
- 現在のところ、頚動脈狭窄症に対する外科治療は内膜剥離術が原則と考えられます。
- ステント留置術は、心臓や肺に病気がある、ご高齢であるなどから全身麻酔が難しく、内膜剥離術ができない方に実施されます。
- ただし、内膜剥離術とステント留置術のどちらを受けるのが良いかを決めるには、麻酔のほかにもいろいろな要素が関係しています。患者さんお一人お一人にどちらの治療法が安全か検討することが必要で、どちらの治療法についても担当の医師と十分に相談して決めるのが望ましいと考えています。
ガイドラインなど追加の情報を手に入れるには？
- 脳卒中治療ガイドライン2015については以下のページから購入が可能です。
- http://www.kk-kyowa.co.jp/stroke/index.html
