直腸がんに対する手術：どんな治療？合併症は？術後の生活は？

• 大腸外科専門医の黒柳洋弥、平松康輔と申します。
• 当ページでは、ご自身やご家族、お知り合いの方が直腸がんと診断された方に対して、その治療法の一つである外科手術を理解していただくことを目的としております。
• 私が日々の診察の中で、「本当に知ってほしいこと」、「よく質問を受けること」、「特に気を付けてほしいこと」をまとめました。

直腸がんに対する治療にはどんなものがあるの？

• 直腸がんに対する治療は、内視鏡による治療、外科(手術)治療、抗がん剤など薬物を用いた化学療法、放射線治療があります。

各治療法の適応

• がんが直腸壁の表面に留まっている場合、内視鏡治療を行います。
• がんが壁の深くまで進展している場合、外科手術の対象となります。放射線治療を行い、がんの縮小を図ってから手術を行うこともあります。
• 離れた臓器に転移が広がっている場合は、外科治療、化学療法、放射線治療を組み合わせて治療します。直腸がんは転移していても完全に切除できれば治る可能性もあります。
• 手術による切除ができない場合は、化学療法が中心となります。

直腸がんに対する治療はどうやって選択されるの ?

• 直腸がんと診断された場合、直腸壁にどれだけ深く食い込んでいるか（深達度【しんたつど】）、リンパ節転移の有無とその広がり（リンパ節転移）、遠くの臓器へ及んでいるか（遠隔転移）の要素から、進行の度合い（ステージと表現されます）を決めます。
• どの治療方法を選択するかは、がんができた場所とステージにより決められます。
• 治療方法は直腸がんの状態だけでなく、患者さんの年齢、体力、その他の持病、さらには患者さんのご希望（病とどのように向き合うかについて）をふまえた上で、医師と患者さんが一緒に決めます。

直腸がんに対する手術にはどんなものがあるの？

• 直腸がんに対する手術は、その切り取る範囲や肛門を温存するかどうかで分類されます。自身の肛門を温存しない場合は、おなかに人工肛門を作ります。
• 手術方法の決定は、直腸がんができた位置とその進行具合、そして患者さんの年齢や体力、持病などの状態を考慮し決定します。

直腸局所切除

• 肛門に近い直腸癌に対して、肛門からアプローチしてがんを切除する方法です。
• がんだけを切除して、リンパ節郭清は行いません。

図表1 局所切除→局所閉鎖

直腸前方切除

• おなかから直腸にアプローチして直腸を切除します。
• その後、残った結腸と直腸をつなぎ合わせ（吻合【ふんごう】といいます）、肛門を温存します。通常、器械を用いて吻合します。
• 吻合の位置により高位前方切除、低位前方切除と分けられますが、基本的に手術方法は同じです。

図表2 前方切除→器械吻合

括約筋間直腸切除（ISR）

• 肛門に近い下部直腸癌が対象となります。
• 肛門の筋肉は内肛門括約筋と外肛門括約筋があり、内肛門括約筋を一部もしくは全て切除し、外肛門括約筋は温存することで、自身の肛門を温存する手術です。
• この手術は高度な技術が必要とされます。

図表3 ISR→手縫い吻合

直腸切断術（ハルトマン手術）

• 直腸がんに対しておなか側から直腸を切除します。
• 残った結腸は吻合せず、その結腸を利用して人工肛門を作ります。

腹会陰式直腸切断術（マイルズ手術）

• おなか側とおしり側の両方からアプローチして、直腸を切除します。
• その際に括約筋や肛門挙筋を含めて肛門を一緒に切除し、残った結腸で人工肛門を作ります。

図表4 マイルズ手術→人工肛門

拡大手術

• 近くの臓器にがんが浸潤していた場合に行われます。
• 直腸ばかりでなく、がんが浸潤している子宮や前立腺、膀胱などを一緒に取る方法です。

術式はどうやって選択されるの?

• どの術式を選択するかについては、やはりがんができた場所と進展具合、そしてステージをもとに決められます。それぞれの治療対象となる病状について以下にまとめます。

直腸局所切除

• 切除する範囲が少なくてすむような比較的小さなサイズであり、かつリンパ節転移の可能性のない、早期の直腸がんが対象となります。
• 肛門からのみのアプローチのため、肛門に近いことが条件になります。

前方切除

• 直腸がんの下縁と肛門の間に少し距離があり、おなか側からのみでがんを切除できる場合に選択される、一般的な手術方法になります。

括約筋間直腸切除（ISR)

• 肛門から非常に近いもので、外肛門括約筋や肛門挙筋への浸潤がない場合に対象となります。

直腸切断術（ハルトマン手術）

• おなか側からのみでがんを切除できる場合で、患者さんのご希望や持病などの条件により、吻合を行わないことを選択する場合に行います。

腹会陰式直腸切断術（マイルズ手術）

• 外肛門括約筋や肛門挙筋に直腸がんの浸潤が疑われる場合に、この手術を選択します。

拡大手術

• 子宮や前立腺、膀胱など、直腸以外の臓器にまで広がるような進行した直腸がんが対象となります。

腹腔鏡手術について

• おなかに小さな穴を数か所開けて、そこから専用のカメラと手術器具を入れ、腹腔内の様子をモニターで観察しながら手術を行う方法です。
• おなかの中で行う手術内容に関しては、概ね開腹手術と同様です。
• 最大のメリットは、手術の傷が小さいため痛みが軽減されることで術後の回復を全体として早めます。また、カメラで拡大して見ることにより、より細かく精密に観察しながら手術を進めることが可能です。
• デメリットは、まだ歴史が浅く、術式によってはまだ十分なデータがないことが挙げられます。また特有の操作が必要であり、外科医が十分なトレーニング、知識や技量を必要とすることです。

実際には、どんなことをするの?

がんの切除とリンパ節郭清

• がんを確実に取り除ける範囲で直腸の切除範囲を決めるとともに、直腸周辺のリンパ節を脂肪組織とまとめて切除します。これをリンパ節郭清といいます。
• 下部直腸がんの場合、術前画像で予想されるステージに応じて、通常のリンパ節郭清領域だけでなく、直腸の脇を通る経路である側方リンパ節領域のリンパ節郭清を行います。

吻合

• 直腸を切除した後にご自身の肛門を温存する場合は、便の流れる道を作り直す必要があります。残った結腸と残った直腸や肛門をつなぎ直すことを吻合といいます。
• 前方切除術の場合、現在は器械による吻合が主流です。残った結腸に装着した装置と肛門から直腸に入れた器械を、おなかの中で合体します。肛門側で器械のレバーを引くことで、結腸と直腸の間に全周にわたりステープル（ホチキスの針のような構造）がかかり、その中心に穴が開くことで便の流れる経路ができます。
• 括約筋間直腸切除の場合、おしり側から吻合します。残った結腸と肛門を、おおよそ16から24針使用して、全周にわたり手で縫い合わせます。

人工肛門

• 人工肛門とは、おなかに500円玉より少し大きい程度の穴をあけ、この部分に腸管を縫い付けて腸管を開放します。ここから便が排出されます。

治療を受けるにあたっての心構え

手術時間について

• 手術時間は、同じ術式でも直腸がんの進行の度合いや患者さんの状態（健康状態や体型）、術前治療の有無などによって異なります。
• 予定手術時間は事前に伝えられますが、状況により延長したり早く終わったりします。
• 特に直腸癌が進行している場合や肛門に近い病変の場合、そして患者さんが男性で肥満体型の場合、術前放射線治療を行っている場合は、手術時間が長くなる傾向があります。

麻酔について

• 全身麻酔をかけて手術を行います。麻酔に対する効きやすさなどに個人差はありますが、麻酔の効果が出ずに痛いまま手術を行うことは絶対にありません。途中で目がさめることもまずありませんので安心してください。
• 施設によっては、背中から細い管を挿入し持続的に局所麻酔薬を注入する方法（硬膜外麻酔）を併用する場合があります。この場合、術後もその管をしばらく挿入したまま利用し、術後の痛みを和らげることが可能です。

術後の痛みについて

• 基本的に痛みは出てきます。しかし、痛みを無理に我慢する必要はありません。
• 痛み止めなどを使用して痛みのコントロールをしますので、痛みが辛い場合は医療スタッフに遠慮なく伝えて下さい。

禁煙について

• 喫煙している方は、手術前後の主治医に指示された期間は禁煙するようにしましょう。喫煙は手術中やその後の障害の原因になります。
• 例えばタバコの影響で痰の量が増え、全身麻酔の際に支障をきたしたり、術後に肺炎を発症したりすることがあります。また、術後の傷の感染のリスクが高まります。

他にどのような治療があるの？

• 直腸がんは、遠くの臓器やリンパ節に転移があっても、完全に切除することができれば完治を目指すことができます。

内視鏡治療

• 早期直腸がんに対しては、病変の大きさや深さにより内視鏡治療が可能な場合があります。ただし、早期癌であっても内視鏡治療ができない場合もあり、その場合は手術が必要です。
• また、内視鏡治療をした後に切除した検体を顕微鏡で見る検査（病理検査）の結果、リンパ節に転移している可能性がある場合があります。それに該当する際、手術によるリンパ節郭清を含めた腸の切除が推奨されます。

手術前後の治療のオプション

• 下部進行直腸がんの場合、術前に放射線治療や化学療法を行うことにより、病変を縮小させてから手術を行うことがあります。これは再発リスクの低下と肛門を温存できる可能性を高めるという目的があります。
• 完全切除した後の抗がん剤治療は、再発を予防することが目的です。進行した直腸がんでは、目に見えないがん細胞が既に遠くの臓器に小さな転移を起こしていることも想定されます。これが徐々に大きくなると再発することになります。そこで、抗がん剤により目に見えないがん細胞を攻撃することで、再発を抑えることを目的とします。なお、この治療が効果的なのは一部のステージであり、術後の病理検査の結果によって、行うかどうかを主治医とご相談ください。

理解しておきたい合併症

• 手術によって引き起こされる望ましくないことを合併症と言います。

術後出血

• 手術は出血がないことを確認して終了しますが、手術後に止血をしているはずの血管から出血することがあります。これを腹腔内出血といいます。
• 主にお腹の中に入っている管（ドレーン）から血が出てくることで見つかりますので、医師はドレーンからの排液の色などを注意して観察しています。
• 腸を吻合した部分から腸の中に出血することがあります。それは血便として現れますが、これを吻合部出血と言います。術後1週間程度は注意が必要です。
• 腹腔内出血の場合は再手術、吻合部出血の場合は内視鏡による止血が必要なことがあります。

縫合不全

• 腸同士を吻合した部分がうまくつながらないことです。そのほころびから便がお腹の中に漏れ出て、腹膜炎を発症したり膿瘍をつくったりします。糖尿病や高度の動脈硬化を持っている患者さんや、透析をしている患者さんなどはリスクが高いとされます。
• 発熱や腹痛、ドレーンの性状の変化をきっかけに発見されます。確定するためには、CTの検査や造影検査を行います。
• 縫合不全を発症すると多くの場合、人工肛門を作る再手術を行い、吻合部に流れる便を遮断します。しばらく経過してから吻合部をチェックする検査を行い、縫合不全が改善していれば人工肛門を閉じます。
• 術式（低位前方切除やISR）や患者さんのリスクに応じて、縫合不全の予防のため、最初から一時的な人工肛門を作る場合があります。吻合部にしばらく便が流れなくする処置です。この場合も、数か月後に検査をして吻合部がしっかりつながっていることを確認して、人工肛門を閉鎖します。

腸閉塞

• お腹の手術を行うと、一定の確率で腸の内容物が流れなくなる腸閉塞（イレウス）という合併症が発生します。手術による影響で腸がおなかの壁と癒着することや、腸の動きを弱めてしまうことが原因になります。
• 食事を休んでいただいたり、鼻からチューブを入れておなかの中にたまった消化液を出したりして、治療します。
• それでも腸閉塞が治らない場合や腸の血の巡りが悪くなって壊死する可能性がある場合は、手術が必要になります。

創部感染

• 創部【そうぶ】とは、手術でお腹を切った傷のことです。手術中から抗生物質を使用して感染の予防に努めていますが、それでも創部についた細菌が増殖して感染を起こすことがあります。
• 中等症以上では、傷を開放して膿を体の外に出す処置が必要となります。

理解しておきたい後遺症

• 直腸の周囲には自律神経が密集しています。自律神経は排便機能、排尿機能、性機能（男性）を司っており、現在は自律神経を温存した手術が主流です。
• しかし、直腸がんが周囲の自律神経に浸潤していて合併切除すると、これらの機能に障害が起こる可能性があります。特に進行したがんの手術や、側方リンパ節郭清を行った場合に発症率が高いです。

排便機能障害

• 直腸は排便機能に大きく関わっており、直腸を切除することで手術前と違う排便状態となります。それは術後の経過で少しずつ改善していく場合もありますが、元と同じ状態には決して戻りません。
• まず吻合部が肛門に近いと便の貯留機能が低下し、1日の排便回数が多くなります。また、軟便や下痢になると、以前ほど我慢が利かない状態になります。排便回数が1日に3-5回であれば、手術後としてはまずまずと考えてください。
• 特に内肛門括約筋を合併切除した場合（ISR）、肛門を締める機能が低下し下痢になった際には、便が漏れやすくなります。
• 術後の排便状況に応じて下痢止めの薬などを使用し、排便をコントロールしていただきます。

排尿機能障害

• 軽いものでは尿の出始めに時間がかかったり、排尿時間が長くなったり、尿の勢いが弱くなったりします。前立腺肥大症の薬や神経因性膀胱の薬を内服していただくことがあります。
• 場合によっては自力での排尿が不十分となり、尿道カテーテルという管を尿道から挿入し、尿を排出する必要があります（自己導尿）。または、カテーテルを挿入したまま生活することになります。
• 特に男性の場合、前立腺肥大症を持っていることがあり、排尿機能障害のリスクが女性よりも高いです。
• 時間の経過によって徐々に症状が改善することが多いですが、症状が持続する場合もあります。

性機能障害

• 男性は性機能障害を発症することがあります。
• 射精障害と勃起障害があります。逆行性射精は射精時に膀胱側に精液が入り、陰茎から射出されない状態を言い、妊孕性に影響があります。
• 性機能障害は心理的な面も影響するため、自律神経の障害がなくとも、直腸の手術を行っただけである程度起こる可能性があります。

食事や栄養に関連した後遺症

• 直腸は栄養の消化や吸収とは無関係であり、手術後も特に栄養状態が低下することはありません。
• 術後しばらく経過して回復すれば、特に食事制限の必要はありません。

治療後について

食事について

• 直腸がん術後の場合、厳密な食事制限は必要ありません。
• ただし手術後約1か月程度は飲酒や早食い、大食いをさけるよう心がけてください。これはお腹に負担がかかり腸閉塞を引き起こすことを避けるためです。
• また不規則な食事も便通を不安定とするため、規則正しく食事をとりましょう。

人工肛門について

• 人工肛門（ストマ）の周囲には袋を張り付けます。この袋で、意思とは関係なく出てくる便やガスを受け止めることになります。
• 袋と皮膚の接着が悪く便が漏れ出したり、接着剤や便によって皮膚のかぶれがひどかったりした場合、皮膚に潰瘍が生じます。これは治るのに時間がかかることがあるため、袋の装着がうまくいかなかったり人工肛門周囲の皮膚に異常があったりしたら、早めに主治医もしくは看護師に相談してください。
• ストマ管理の専門資格を持つ皮膚・排泄ケア[wound ostomy continence(WOC)]認定看護師を中心としたストマ専門外来を行っている病院もあります。特に問題がない場合でも通院可能ですし、特にお困りの際は受診することをお勧めします。

図表1 人工肛門

ガイドラインなど追加の情報を手に入れるには？

• より詳しい情報や患者さん向けのガイドラインなどについては、以下のウェブサイトを参照してください。
• 大腸癌研究会ホームページ
• http://www.jsccr.jp/forcitizen/index_comment.htm

もっと知りたい！　直腸がんに対する手術

必ず永久人工肛門を避けられるの？

• 現在、画像検査などにより十分な評価を行っていますが、まれに手術中に予想より病気が広がっていることが判明することがあります。また、手術中に迅速で顕微鏡検査を行った結果、がんの残存の可能性が疑われる場合があります。そのような場合に根治する可能性を高めるため、肛門まで切除する必要が生じることがあります。
• そのため、ご自身の肛門を温存することを目指す手術を受けた場合でも、手術中の判断で永久人工肛門となることもあります。

今回の手術がうまくいけば再発することはありませんか？

• 手術でがんを全部取りきることができた、根治切除ができたと言われた場合でも、あくまで「肉眼的」に病変が取りきれたということを意味しています。
• 細胞レベルでがん細胞が体に残っており、それが時間とともに大きくなり、検査によって存在が確認されることがあります。これを再発といいます。そのため、手術後おおよそ5年程度は経過しないと、治ったかどうかはわかりません。
• 再発した場合でも治療方法はありますので、早期発見し早期に治療にとりかかれるよう、必ず主治医の定期的な診察と検査は受けるようにしましょう。