結腸がんに対する手術ってどんな治療？治療を受けるべき人は？治療内容や代替手段、リスク、合併症は？

更新日：2020/11/11

著者志田 大 | 東京大学医科学研究所附属病院 外科学

監修瀬戸 泰之 | 東京大学医学部付属病院 胃食道外科・乳腺内分泌外科学

  • 日本外科学会・日本消化器外科学会の指導医/専門医の志田 大と申します。
  • このページに来ていただいた方は、ご自身またはご家族、お知り合いの方が結腸がんと診断され、どのような治療法があるのかについて知りたいと考えられている方々も多いかと思います。
  • 結腸がんに対する治療方法のひとつである手術治療を理解するために役に立つ情報をまとめました。
  • さらに、私が日々の診察の中で、「よく質問を受けること」、「本当に知ってほしいこと」「特に気を付けてほしいこと」について記載をさせていただいています。
まとめ
  • 結腸がんに対する治療は、内視鏡治療、手術治療、お薬の治療（抗がん剤・分子標的薬）があります。
  • がんが大腸の壁にどれだけ深く食い込んでいるか、肝臓や肺など大腸から離れた臓器への転移があるかどうか、患者さんの全身状態はどうか、などを総合的に考え、治療方法が決められます。
  • 結腸がんが大腸の表面にとどまっている場合には内視鏡で治療し、より深くまで食い込んでいる場合は手術で治療します。
  • 手術は、がんのある部分の腸（約20～30cm）と、転移している可能性のある近くのリンパ節を、ひとかたまりとして取ります。
  • 結腸がんは、たとえ「進行がん」であっても、きちんと検査して適切な治療を行えば、治る可能性が高いです。

結腸がんに対する治療にはどんなものがあるの？

  • 結腸がんに対する治療には、内視鏡治療、手術治療、お薬の治療があります。

内視鏡治療

  • 大腸の表面にとどまっているがんを、内視鏡（お尻から入れて大腸をみるカメラ）でがんを切って取ります。
  • がんの形や大きさによって、ポリペクトミー、EMR、ESDといった種類の治療があります。

手術治療

  • 手術では、がんのある部分の腸（約20～30cm）と、転移（がんが他の組織にも広がること）している可能性のある近くのリンパ節を、ひとかたまりに取ります。その後、腸をつなぎ直します。

お薬の治療

  • お薬は、抗がん剤や分子標的薬といった、がん細胞を殺したり、抑えたりするお薬を使います。

結腸がんに対する治療はどうやって選択されるの?

  • 結腸がんに対する治療は、以下のように決まります。

内視鏡治療を行う場合

  • がんが、大腸の表面にとどまっている場合（Tis、T1a）、大腸の外にあるリンパ節に、がんが転移している可能性はほとんどないので、大腸の内側からがんを取ります。

手術治療を行う場合

  • 上記より深くがんが大腸の壁に食い込んでいる場合（T1b、T2、T3、T4）、大腸の外にあるリンパ節にがんが転移している可能性があるため、手術でがんを取ります。
  • 大腸がんが肝臓や肺などに転移している場合でも手術ですべて取れる場合は手術でがんを取ります。

お薬の治療を行う場合

  • 目的によって、以下の2種類に分けられます。
  • 手術後に再発するリスクを減らす目的の場合（術後補助化学療法）
  • 手術できないほど進行していたり、再発したりした場合（全身化学療法）

コラム：大腸がんの深さについて

  • 大腸がん（結腸がん・直腸がん）は、大腸の表面の粘膜から発生し、大腸の壁の深い方へと食い込んでいきます。
  • 大腸がんの深さは、T因子で表され、Tis, T1a, T1b, T2, T3, T4の順で深くなります。
  • 早期がん・・・表面近くまでにとどまるがん（Tis, T1a, T1b）
  • 進行がん・・・それより深いがん（T2, T3, T4）
  • 〈注意〉治療で治るがんを早期がん、治療で治らないがんを進行がんと言うわけではありません。

結腸がんに対する手術にはどんなものがあるの？

  • 結腸がんに対する手術は、以下のように２つの分類方法があります。

手術方法による大きい分類（図表１）

  • 手術の大まかな分類として、「開腹手術」と「腹腔鏡下手術」に分けられます。

大まかな分類

  • 開腹手術：お腹を大きく切って、直接見ながら、手術します。昔から行われている標準的な手術方法です。
  • 腹腔鏡下手術：炭酸ガスでお腹をふくらませ、お腹の中を「腹腔鏡」という専用のカメラを入れ、テレビ画面でお腹の中を見ながら、数カ所の小さな切り口から細長い器具を入れて、手術を行います。21世紀に入って行われるようになった比較的新しい手術方法です。結腸がんに対する腹腔鏡手術は安全だといわれています。腹腔鏡下手術のメリットは、おなかの傷が小さい、手術後の痛みが少ない、出血の量が少ないなどがあります。一方デメリットは、手術時間が長くなりがちなことです。

図表1 手術方法による分類

術式（手術の方法）による細かい分類（図表２）

  • がんがある場所によって切って取る範囲が決まり、その範囲によって、「回盲部切除術」「結腸右半切除術」「横行結腸切除術」「結腸左半切除術」「S状結腸切除術」などの呼び名が付いています。

細かい分類（術式）

  • 回盲部切除術：盲腸がん、虫垂がんに対して行う。
  • 結腸右半切除術：上行結腸がん、横行結腸がん（右側）に対して行う。
  • 横行結腸切除術：横行結腸がんに対して行う。
  • 結腸左半切除術：横行結腸がん（左側）、下行結腸がんに対して行う。
  • S状結腸切除術：S状結腸がんに対して行う。

図表2 結腸がん手術の術式

術式はどうやって選択されるの?

  • 以下のように、術式は選択されます。

開腹手術か腹腔鏡下手術か

  • 開腹手術または腹腔鏡下手術を行うかについての判断は、以下のことを考えて決定されます。

開腹手術か腹腔鏡下手術か

  • がん側の要因：がんの場所、がんの深さ、がんの進行度など
  • 患者さんの要因：太っている、癒着（臓器や組織がくっついてしまうこと：過去に開腹手術を行ったことがあると起こりやすい）など
  • 手術する医師の経験や技術
  • 一般的には、「横行結腸がん」、「ひどく太っている」、「開腹手術をしたことがあり、お腹の中にひどい癒着が予想される場合」は、腹腔鏡下手術は難しいと考えられています。

どの術式を行うか

  • どの術式を行うかは、がんがある場所によって決まります。
  • がんの進行度とは、関係ありません。

実際には、どんなことをするの?

  • 結腸がんの手術では、「がんの部分をくりぬく」手術だけでは不十分です。がんが転移している可能性のあるリンパ節を含めて、がんの部分を含む腸をひとかたまりに切除します。

結腸がん手術の詳細（図表3）

  • ①リンパ節を含む腸間膜（腸を支えるお腹の膜）を扇状に切ります（リンパ節郭清といいます）。
  • ②がんのある部位から口側と肛門側を、それぞれ約10cm離れたところの腸管を切ります。
  • ③腸管を切った後、残った腸同士をつなぎ合わせます。
  • がんが周りの臓器（お腹の壁、小腸、膀胱、尿管など）にまで広がっている場合は、可能なら、一緒に取ります。

図表3 結腸がん手術の基本的なコンセプト

リンパ郭清を行う理由

  • がんの周りのリンパ節は、栄養血管（臓器に栄養を送る血管）や脂肪組織とまとめて取ります。結腸がんでは、リンパ節転移は栄養血管に沿って広がるためです。
  • がんの場所によって、栄養血管が異なるため、リンパ節郭清の範囲が異なります。
  • 内視鏡治療を行えない結腸がんでは、がんが大腸の壁の中にあるリンパ管に入り、リンパの流れにのってリンパ節に転移を起こすことがあるためです。
  • その場合、がんの近くのリンパ節に、がん細胞が潜んでいる可能性があるため、「がんの部分をくりぬく」内視鏡治療では不十分と考えられます。

治療を受けるにあたっての心構え

  • 治療を受けるにあたって、以下のことに気を付けてください。

禁煙のお願い

  • 手術前は禁煙をしてください。
  • タバコには健康に悪い影響があり、特に手術では禁煙は大切です。「術後肺炎」という苦しい合併症のリスクを数倍増加させます。
  • 何十年もタバコを続けている患者さんでも、手術前1ヶ月の禁煙によって、術後肺炎のリスクが減少します。
  • より安全に、そしてより安心して手術・麻酔をうけるために、禁煙にご協力お願いします。

入院から退院までの経過について

  • 患者さんの病気の状態や病院によって多少異なりますが、一般的な流れをご説明します。
  • 入院前：手術前に必要な検査（心電図、呼吸機能検査、血液検査など）を行い、手術に十分耐えられるか判断します。
  • 入院：最近は、食事は手術前日まで、水分は手術当日朝までとれます。
  • 手術：全身麻酔で行います。手術後は、全身麻酔から目を覚まします。
  • 手術翌日～2日後：（無理のない範囲で）起き上がり、歩きます。水も飲めます。
  • 手術後2～4日後：食事を開始します。
  • 手術後7日頃：食事がとれ、便も順調であれば、体調によって退院が可能となります。

手術中の判断で術式が変更する可能性があります。

  • 手術前の検査などによって十分に考えて手術を行っていますが、まれに、実際に手術が始まってから、手術中の様子でがんを取ることが難しいと分かることがあります。
  • そのようなときは、無理にがんを取らずに手術を終えることがあります。

手術後に、便が軟らかくなる、下痢、便が出ない、便が不規則になることがあります。

  • このような症状は、多くの場合、半年～2年ほどの年月をかけて徐々に改善しますが、回復の程度には個人差があります。

他にどのような治療があるの？

  • 大腸がんが大腸の表面より深いがん（T1b、T2、T3、T4）に対しては、手術せずには完全に治りません。
  • つまり、遠くへの転移がない、T1b～T4の大腸がんを完全に治すには、手術が唯一かつベストの治療です。

理解しておきたい リスクと合併症

  • 結腸がんの手術のリスクと合併症（手術によって引き起こされる手術後の好ましくない状態）は、以下の通りです。

リスクと合併症

  • 手術後の出血（腹腔内出血と吻合部出血）
  • 縫合不全（つなぎ合わせた腸がうまくつながらない）
  • 腸閉塞（イレウス）
  • 切り口の感染（創感染）
  • 術後肺炎
  • 肺塞栓症
  • 心筋梗塞、脳卒中
  • せん妄

手術後の出血について

  • 手術は出血がないことを確認して終了しますが、まれに手術後に血が止まっているはずの血管から出血することがあります。これを術後出血といいます。お腹のなかに出血する「腹腔内出血」と、腸と腸のつなぎ目から腸のなかに出血し肛門から血が出てくる「吻合部出血」があります。
  • 術後出血は時間が経てば治る場合もありますが、出血が多い場合や続く場合は、腹腔内出血は再び手術、吻合部出血は内視鏡治療など、緊急での治療が必要となります。

縫合不全について

  • つなぎ合わせた部分がうまくつながらず便が漏れ、周りに腹膜炎（お腹の膜の炎症）が起こり、熱やお腹の痛みなどが出ます。手術後数日～10日目くらいまでに出ます。
  • 縫合不全を起こしひどい腹膜炎になった場合、緊急で再び手術が必要になります。再手術では、大量のきれいな生理食塩水でお腹の中を洗い、人工の肛門を作ります。これは、将来縫合不全が治れば、閉じます。
  • 一方、縫合不全が起こっても腹膜炎の症状がない場合などでは、食事の制限や点滴の治療で治ることもあります。

腸閉塞について

  • 腸閉塞とは、腸の動きが悪いままであったり、くっついて腸のどこかが狭くなったりすると、便やガスが出にくくなり、お腹の痛みや吐き気、吐くなどの症状が出ることです。しばしば起こります。
  • 手術をすると誰しも、一時的に腸の動きが止まり、腸は動かなくなります。手術後数日経って腸の動きが回復すると、ガスや便が出るのが正常です。
  • 治療としては、食事や水分をとらずに点滴を行い、腸を安静にします。また鼻からのチューブを胃や腸に入れ胃液や腸液を体の外に出します。多くが改善しますが、良くならない場合には、再手術が必要になります。
  • 手術後に退院してからでも、腸閉塞を起こすことがあります。便やおならが全く出ない場合は、腸閉塞を起こす可能性があるので、すぐに担当医に相談してください。

切り口（創感染）の感染

  • 手術のときにできたおなかの切り口に、細菌などによる感染が起こり、赤く腫れて液（膿）が出る、痛みや熱といった症状が起こります。
  • 切り口の糸を抜く、切って膿を出すなどで治療します。

術後肺炎について

  • 手術後の痛みなどで呼吸が十分にできなくなったり、痰をうまく出せなかったりして、手術後に肺炎を起こすことがあります。
  • 予防が重要です。手術前に約1ヶ月間禁煙することで、術後肺炎のリスクを減らすことが出来ます。

肺塞栓症について

  • 手術中に足の静脈の中に生じた血液の塊（血栓）が、肺の大きな血管に詰まることで起こります。いわゆる「エコノミークラス症候群」と同じです。頻度は低いのですが、太い肺動脈に血栓が詰まると突然死することもあります。
  • 予防として、手術後の早い時期にベッドから出ることが大切です。

心筋梗塞、脳卒中について

  • 手術中から術後にかけて血液の巡りが変わるため、心臓の病気（心筋梗塞、狭心症、不整脈）や脳の病気（脳卒中）などを起こすことがあります。
  • これらは、手術とは直接関係なく発生する、生命にかかわる重い全身の合併症です。

せん妄について

  • お年寄りでは、手術後数日間、自分が誰なのか、自分がどこにいるのか、分からなくなることがあります。手術をきっかけにしておこる精神の障害です。錯乱、幻覚、妄想などが数日間続いた後、次第に落ち着いていくという経過をとります。

手術によって亡くなる可能性について

  • 手術に伴う合併症で不幸にして命を落とされる方は、結腸がんの手術を受ける患者さんの約1％程度とされています。
  • 合併症は、お医者さんのミスによるものではなく、患者さんの年齢、全身状態、持っている病気（糖尿病、高血圧、心臓の病気、呼吸器の病気、肝臓の病気など）の影響を大きく受けるものです。同じ医師が、同じように注意深く手術をしても一定の割合で起こります。

手術後について

  • 手術後の注意点については以下の通りです。

食事について

  • 1回の食事は、腹7～8分目、1食20～30分ほどかけてゆっくりよく噛むのを心がけてください。くれぐれも、食べ過ぎないように気をつけてください。
  • 食物繊維の多い食べ物、消化しにくいもの（例：わかめ、昆布、キノコ類、こんにゃくなど）は、しばらくは避ける方が良いです。術後1ヶ月もすれば元通りの食生活に戻しても構いません。
  • 手術直後は体重が減っていくことを気にする患者さんも多いのですが、大腸を取ったことによる栄養の吸収の低下はほとんどなく、術後半年もすれば体重は元に戻ることが大半です。

手術後の抗がん剤治療（補助化学療法）

  • 郭清したリンパ節にがんの転移があった場合（ステージIII）に勧められます。この「補助化学療法」は、手術の効果を最大限に高めるための仕上げの治療です。
  • 進行した大腸がんでは、目に見えないがん細胞がすでに小さな転移を起こしていることがあります。再発予防のために、抗がん剤によって小さな転移をやっつけることが目的です。

手術や術後補助化学療法が終わった後の「再発・転移」のチェック

  • 定期的な再発チェックの検査として、半年ごと、胸やお腹のCT検査、採血（腫瘍マーカーCEA, CA19-9）、数年ごと、大腸内視鏡検査を行います。
  • ステージI～IIIでは、手術後5年間は再発のリスクがあります。再発する人の約80％は手術後3年以内に、95％以上は5年以内に見つかります。大腸がんの場合、手術後5年経過して再発が一度もなければ、治ったと考えて良く、術後5年がひとつの目標になります。
  • 結腸がんが再発する場所は、肝臓、肺、がんがあったところの周辺、腹膜、リンパ節などです。
  • 再発した場合には、その時点で、ベストと思われる治療（手術や全身化学療法）を行います。

もっと知りたい！　結腸がんの手術のこと

「進行がんと言われましたが、治らないくらい進行しているのですね？」は間違いです

  • がんの種類によって、「進行がん」の言葉の意味は異なります。大腸がんは、たとえ進行がんであっても、きちんと検査をして適切な治療をすれば、治る可能性が期待できるがんです。

20～30cmも大腸を取って大丈夫ですか？

  • 大前提として、手術では、がんのとり残しがないように、がんが広がっている可能性のある腸とリンパ節を取る必要があります。「取って大丈夫か？」ではなく、「取らないと、がんが体の中に残ってしまう可能性があるので取る」という考え方をして下さい。
  • 大腸の主な機能は「水分の吸収」です。大腸の長さは、1.5m～2mで、結腸を20～30cm取っても、「水分の吸収」は残った大腸で十分にできます。
  • 食物の消化・吸収は、結腸を取ることによる影響はほとんどありません。
  • なお、取った結腸は再生しません。

そんなにリンパ節を摘出して大丈夫ですか？

  • リンパ節はからだ全体にたくさんある小さな組織で、結腸がん手術で取るリンパ節は、結腸がんに関連しているリンパ節だけです。からだへの悪影響は、基本的にありません。
  • 乳がん手術でわきの下のリンパ節を取った後に腕がむくむこと（リンパ浮腫）がありますが、結腸がんの手術ではそのようなことは起こりません。

手術して翌日にはもう歩いて良いのですか？

  • 手術後翌日など早い時期に歩くことは、肺の合併症（術後肺炎、肺塞栓）の予防や腸閉塞の予防にもつながります。手術翌日から歩くことは非常に大切です。
  • 手術後はしばらく安静にしておかないと傷がくっつかない、というのは全くの間違いです。

結腸がんの手術は、開腹手術と腹腔鏡下手術があるみたいですが、ロボット手術はしますか？

  • 手術支援ロボット「ダヴィンチ」を用いた手術は、結腸がんでは行われません。
  • 直腸がんの手術に対しては2018年から保険でできます。

わたしの大腸がんは遺伝ですか？

  • 大腸がんには、リンチ症候群や家族性大腸腺腫症など、遺伝性の大腸がんがあります。前者は全大腸がんの約4％、後者は全大腸がんの1％以下とされています。大半の方は、「遺伝性大腸がん」ではありません。
  • 大腸がん（結腸がん・直腸がん）は日本で急激に増加しており、大腸がんになる患者さんはこの30年間で約5倍になりました。食生活やライフスタイルの欧米化、お年寄りの増加、肥満・運動不足が増えたことなどが原因と考えられています。

いつから仕事に復帰できますか？

  • 社会復帰はほぼ全員が可能ですが、その時期は、年齢や体力、社会的状況、仕事内容、手術術式などにより異なります。それぞれの状況に応じて判断しましょう。
  • ある程度余裕をもって仕事復帰可能な時期の目安は、術後1カ月です。

ガイドラインなど追加の情報を手に入れるには？

  • より詳しい情報や最新のガイドラインなどについては以下のウェブサイトを参照してください。

大腸癌研究会 ホームページ

国立がん研究センター　がん情報サービス

大腸がん治療の解説動画（志田 大）

最後に

  • がんの手術は、痛みや手術後の生活に対する不安で、誰しもためらう気持ちを感じることと思います。
  • しかし、結腸がんに対して、誰もが手術を受けられるわけではありません。手術ができる状態で発見できたことは、ある意味、不幸中の幸いとも考えられるのです。