胃がんの手術：どんな治療？ 入院期間は？ 再発の可能性は？

• 胃がん専門医の布部 創也と申します。
• このページに来ていただいた方は、ご自身またはご家族、お知り合いの方が胃がんと診断され、どのような治療法があるのかについて知りたいと考えられているかもしれません。
• 胃がんに対する治療方法のひとつである外科手術を理解するために役に立つ情報をまとめました。
• 私が日々の診察の中で、「特に気を付けてほしいこと」、「よく質問を受けること」、「本当に知ってほしいこと」について記載をさせていただいています。

胃がんに対する治療にはどんなものがあるの？

• 胃がんに対する治療は、内視鏡による治療、外科治療（胃の一部を手術で切り取る治療）、お薬（抗がん剤）を用いた化学療法に大きく分けられます。
• 胃がんが胃内の表面の層（粘膜【ねんまく】）にとどまっている場合はリンパ節に飛んでいることがほとんどないと考えられるので内視鏡による治療を行うことができ、外科手術の対象となるのは胃のまわりのリンパ節に転移の可能性があるがんです。
• すでに胃から離れた臓器や頸部などの遠隔リンパ節に転移が広がってしまっている胃がんについては外科治療の対象とならず、お薬（抗がん剤）を用いた化学療法や痛みなど苦痛をやわらげるための緩和【かんわ】ケアが治療の中心となります。

胃がんに対する治療法はどうやって選択されるの？

• 胃がんと診断された場合、胃から離れたところへの転移（遠隔転移）がないことが治癒を目的とした手術（根治手術）をする条件になります。
• がんが胃の粘膜にどれだけ深く食い込んでいるか（深達度）、リンパ節転移の状況から胃がん進行の度合い（ステージと表現されます）を決め、ステージや胃がんができた場所に応じてどのような手術の方式（術式）を行うかが決められます。

胃がんに対する手術にはどんなものがあるの？

• 胃がんに対する手術はその切り取る範囲によって、胃全摘術、幽門側【ゆうもんそく】胃切除術、噴門側【ふんもんそく】胃切除術、幽門保存胃切除に分類されます（図表1）。
• 幽門側胃切除術：胃の出口部である幽門を含めて胃の下側2/3を切り取り、同時に胃のまわりのリンパ節を取り除きます。
• 胃全摘術：胃の全部、 すなわち胃の上部にある食道とつながっている部分から、 胃の下部にある十二指腸につながっている部分までを切り取り、胃の周辺のリンパ節もすべて取り除きます。
• 早期の胃がんに対して行われる、機能を温存するための手術として、次に示す幽門保存胃切除と噴門側胃切除があり、胃切除後症状や術後の体重減少を軽減することを目的としています。
• 幽門保存胃切除：胃の中央に位置する胃がんに対して幽門部を4〜5 cm残す術式で、幽門輪を温存して胃の貯留能を維持し、後に述べるダンピング症状の軽減に寄与します。
• 噴門側胃切除術：胃の入口部である噴門を含めて胃の上側1/3を切り取り、同時に胃の周りのリンパ節を取り除く手術で、 術後の逆流性食道炎が問題となるため、逆流を防止する再建法を選択する必要があります。
• 拡大手術：胃だけでなく膵臓、大腸などを一緒に取ったり、さらに遠くのリンパ節を取り除いたりする手術を行うこともあります。

図表１ 胃切除の方法

術式はどうやって選択されるの？

• 上の図に示した4つのうちどの術式を選択するかについては主にがんができた場所をもとに決められ、また、リンパ節を切り取る範囲はがんの進行の度合いに応じて決められます。
• 幽門側胃切除術：胃の中部から下部にある胃がんに対して行われる一般的な手術方法で、通常胃の3分の2を切り取ります。
• 胃全摘術：がんが胃の上部に広がっている場合に行われ、胃がんが大弯【だいわん】（胃が外側にふくらんだ部分）にある場合はリンパ節郭清【かくせい】（切除すること）のために脾臓も一緒に切り取ることが多い。
• 噴門側胃切除術：胃上部にできた早期胃がんのなかで、 幽門側の胃を半分以上残すことが可能な場合が対象です。
• 幽門保存胃切除：早期胃がんで、胃の中央部にある場合に行われます。
• 拡大手術：大動脈周囲のリンパ節に転移のある場合や膵臓、大腸などの臓器にまで広がるような進行した胃がんが対象です。

実際には、どんなことをするの?

• がんを確実に取り除ける範囲で胃を切り取る範囲を決めるとともに、決められた範囲にある胃の周辺のリンパ節を、脂肪組織とまとめて切除します（リンパ節郭清）。
• 胃を切除した後は食べ物の流れる道を新しくつくりなおす必要があり、つくりなおすことを再建といいます。

胃切除後の主な再建法

• 胃全摘術：食道と小腸（空腸【くうちょう】）をつなぎあわせる方法（ルーワイ法）で再建を行います（図表2）。

図表２ ルーワイ法再建

• 幽門側胃切除術：噴門側に残った胃と十二指腸をつなぎ合わせる方法（ビルロートⅠ法）で再建を行い、胃が小さくなる場合は逆流を少なくするためにルーワイ法も行われます。
• 噴門側胃切除術：食道と幽門側に残った胃をつなぎあわせ、（食道胃吻合）、食道と胃の間に小腸をつなぎ合わせる方法が選択されることもあります（ダブルトラクト法、空腸間置法）。

手術時間はどれくらい？

• 手術時間は、同じ術式でも胃がんの進行の度合いや患者さんの状態（性別や体型）などによって異なり、予定手術時間は事前に伝えられますが、状況により延長したり早く終わったりします。
• 単純に手術時間だけでなく、手術前の麻酔をかける時間や手術の準備をする時間、また、術後の処置や麻酔から目が覚めるまでの時間などが必要なため、予定手術時間よりおおよそ1時間前後、もしくはそれ以上の時間が必要になります。

麻酔はどんなふうにするの？

• 手術は、全身麻酔をかけて行います。
• 麻酔に対する効きやすさなどに個人差はありますが、麻酔の効果が出ずに痛いまま手術を行うことは絶対にありませんし、途中で目がさめることもまずありませんので安心してください。
• 手術が終わった後で目が覚めないことも基本的にありませんし、麻酔薬の使用を中止すれば目が覚めて意識が戻ってきます。

手術後の痛みはどれくらいあるの？

• 手術麻酔の際には、痛みを管理する目的で、脊椎【せきつい】の硬膜外【こうまくがい】という空間（腔【くう】）に細いチューブを入れておいて行う硬膜外麻酔を使用するのが一般的です。
• 手術の後2〜3日は硬膜外麻酔から持続的な痛み止めが入っているため、痛みは十分におさえられます。
• 血栓予防のお薬を飲んでいる患者さんは硬膜外麻酔ができないこともあり、そのときは麻薬の点滴による投与を併用します。
• 痛みは個人差が強く硬膜外麻酔などを使用しても生じてしまいますが、痛みを無理にがまんする必要はなく、追加の痛み止めなどを使用して痛みをおさえるすることも可能ですので、痛みが辛い場合は医療スタッフに遠慮なく伝えてください。

禁煙について

• タバコを吸われる方は、手術前後の期間は禁煙するようにしてください。
• タバコを吸うと呼吸機能に影響を与え、術後肺炎の原因になります。
• タバコを吸うことによる影響で痰の量が増えるため、手術を延期せざるをえない場合もあります。

ほかにはどんな治療法があるの？

• 胃がんは胃から離れた臓器やリンパ節に転移がない場合には手術によって完治をめざすことができますし、粘膜にとどまるような早期胃がんは手術をせずに内視鏡治療で治すことができます。
• 手術できないほど進行した胃がんの治療は、お薬（抗がん剤）を使った治療になります。
• 放射線治療やハイパーサーミアという特別な装置を使って病気の部分を温める温熱療法などでは完治できないと考えられています。
• 進行した胃がんでは、目に見えないがん細胞がすでに小さな転移を起こしていることもあり、これによって再発の危険性も高まりますので、手術後に行う抗がん剤治療は再発を予防することが目的です。
• 抗がん剤による再発予防のための治療は、いわば手術の効果を最大限に高めるための仕上げという意味合いがあります。

手術後の合併症にはどんなものがあるの？

• 手術によって引き起こされる望ましくない症状や病気を合併症といいますが、胃を切り取った後にもさまざま合併症が起こりますので、以下に代表的なものをまとめました。

術後出血

• 手術では胃に流入する血管を切りますが、血管は手術用の糸やクリップで血が出ないようにしてから切って、出血がないことを確認して手術を終了するにもかかわらず、まれに手術後に止血をしているはずの血管から出血することがあり、これを術後出血といいます。
• 術後出血はおなかの中に入っている管（ドレーン）や鼻から入れている管(胃管)から血が出ることでみつかりますが、特に手術直後に多いので、医師は管からでる排液の色などを注意して観察しています。
• 術後の出血はそのまま様子をみられる場合もあれば輸血が必要になる場合や再手術が必要な場合もあります。

縫合不全

• 縫合不全【ほうごうふぜん】とは、縫い合わせた部分がうまくつながらず、その縫い目のほころびから消化液がおなかの中にもれでることです。
• 糖尿病やもともとの栄養状態が悪い場合などで起こりやすく、発熱や造影検査をきっかけに発見されます。
• 縫合不全になった場合は腹膜炎の状態ですので重篤になることがあります。
• おなかに入れてある管（ドレーン）からうまく消化液がでてくれば（ドレナージ）、徐々に治まってきます。
• しばらく食事をやめて縫合した部分がくっつくことを待ちますが、ドレナージがうまくいかないと再手術をすることもあります。

腸閉塞

• おなかの手術を行うと、腸が動かなくなる腸閉塞（イレウス）という合併症がある割合で発生します。
• 手術による影響で腸がくっついて（癒着【ゆちゃく】して）起こるもの（癒着性腸閉塞といいます）、腸がねじれる（捻転【ねんてん】する）もの（絞扼性【こうやくせい】腸閉塞といいます）、腸が動きを止めてしまうもの（麻痺性腸閉塞といいます）があります。
• 腸閉塞は手術後すぐに起こることもあれば、数年経過して起こることもあります。
• 腸閉塞は通常入院が必要になり、緊急手術が必要なときもあります。
• 手術の必要がない場合でも食事を一時中止して腸を休ませるようにします。

創部感染

• 創部【そうぶ】とは手術でおなかを切った傷のことで、手術中から抗生物質を使用して感染の予防に努めていますが、それでも創部についた細菌が増殖して感染を起こすことがあります。
• 創部感染が起こったときは、傷口を開くなどして膿【うみ】をからだの外に出す必要があるので、早めに抜糸【ばっし】をすることがあります。
• 創部感染があっても、手術後の経過で体調が回復して栄養状態が改善されれば傷口は閉じます。
• 創部感染は、患者さんからみやすい場所で起こる合併症なので心配になることもあると思いますが、1日1日、少しずつよくなっていきます。

せん妄

• せん妄は、手術後の意識がぼんやりとした状態（意識混濁【こんだく】）に加えて幻覚、妄想、興奮などのさまざまな精神症状がともなうもので、たとえば話しかけても反応が通常より悪くなり、見えないものが見えたり、妄想をしていると思われる発言が繰り返されたり、異常に興奮したりしている状態です。
• 高齢の方で起こりやすく、手術などでからだにストレスが加わり、環境が大きく変わることなども原因となっています。
• 一時的なことが多く、からだの回復に伴いよくなることが多いですが、しばしばせん妄状態になるときには精神科の医師によって専門的な治療を開始されることがあります。

食事や栄養に関連した後遺症にはどんなものがあるの？

• 胃を切り取る（切除する）手術の後は胃の機能が失われますので、さまざまな症状が後遺症【こういしょう】としてあらわれることがあります。
• その主は食事や栄養に関連したもので、次にまとめます。

ダンピング症候群

• 胃を切除したことにより食べ物が一気に小腸に流れ込むことが原因で起こるさまざまな症状をいい、ダンピングとはダンプカーが積荷などを一気に投げ下ろすことをあらわす言葉です。
• ダンピング症候群は、食事後すぐに起こるものと時間が経って起こるものがあり、それぞれを早期ダンピング症候群、後期ダンピング症候群とよびます。
• 早期ダンピング症候群は、食事後30分程度であらわれるもので、次のようなしくみで起こります。

早期ダンピング症候群の起こるしくみ

• 胃は本来、食事をゆっくりと消化して小腸へ少しずつ運んでいきますが、胃を切除すると食べ物が一気に腸へ流れ込みます。
• 胃で消化されゆっくりと運ばれてくる食べ物が一気に腸に入ると腸に濃度の高いものが運ばれてしまうので、それを薄める方向に水分が移動して腸の液が多くでます。
• からだの水分が腸液の分泌に使われてしまうので、脱水症と同じように脈が早くなる、冷や汗、めまいや吐き気などの症状がでることがあります。

• 早期ダンピング症候群は、回数を増やして1回の食事量を減らすなどの工夫で改善することがありますので、食事量に気をつけることが大事です。
• 後期ダンピング症候群は、食後2〜3時間で見られることが多く、血糖値を下げるホルモンであるインスリンの過剰分泌が原因で、次のようなしくみで起こります。

後期ダンピング症候群の起こるしくみ

• 胃が小さくなったり、なくなったりするために、小腸に多くの糖分が入ってくると、それをおさえようとしてインスリンが大量に放出されます。
• その結果、一時的に血糖値が下がりすぎるということ（低血糖）が起こります。
• これにより、低血糖症状、すなわち脈が早くなる、冷や汗、めまい、吐き気などがあらわれます。

• 後期ダンピング症候群は、糖分（炭水化物）の量を少なくして、タンパク質などを多くとる食事で改善することがあります。
• 何回か低血糖発作を起こしたことがある人はからだの変化で発作が起こりそうだと感じることがありますので、そのようなときはアメなどをなめて発作を予防することも可能です。

下痢

• 食べ物が腸に一気に流れ込むと、神経の反射が起こって腸の動きが活発になり、下痢【げり】が引き起こされます。
• 下痢が続くとからだの栄養が低下していきます。
• 食事の1回量を減らして回数を多くして食べることで改善することがあります。
• 水のような下痢が続くときには主治医に相談して下痢止めのお薬を使ったり、ほかに原因がないかの確認を行ったりすることが大事です。
• 少し軟らかい程度の便は胃がんの手術後の患者さんではよくあることで、多少軟らかいぐらいの場合は腸閉塞などの心配も少なくむしろ良いと考えられています。
• 気にする必要があるのかどうかを医師に診察してもらうときには、どの程度の硬さなのか、回数は何回くらいなのかなどを伝えるようにしてください。

貧血

• 胃の切除後は、鉄の吸収が低下することで貧血になることがあります。
• 胃を切除すると、血液をつくる過程で重要な役割を果たすビタミンB₁₂の吸収が悪くなります。
• 貧血になると、動悸、息切れ、めまいなどの症状があらわれます。
• 胃を切除した後の通院では、貧血の有無の確認や、必要に応じて適宜ビタミンB₁₂を補うことが重視されます。

乳糖不耐症（牛乳不耐症）

• 胃を切除した後に乳製品を飲むと下痢や腹痛を起こす人がいますが、これは胃酸がでないことや腸内細菌の変化が原因として考えられます。
• 乳糖不耐症があらわれても、乳製品を避けることで症状を防げます。
• 乳製品に含まれるタンパク質などはほかの食品で補うことができます。

胃切除後胆石

• 胃切除を行う際のリンパ節郭清において、胆嚢を収縮させる神経を同時に切除することがあり、胆嚢が収縮しなくなると胆汁がたまりやすくなり胆石ができやすくなります。
• 胆石はできても胆嚢炎にならなければそのまま経過をみることが多いです。
• 胃切除前にすでに胆石があるときは、胃とともに胆嚢を摘出することがあります。

カルシウム吸収障害

• 胃を切除すると、カルシウムを十分に吸収できなくなる人がいます。
• カルシウムが足りなくなると、骨がもろくなる骨粗鬆症【こつそしょうしょう】などが起こり、骨折のリスクにつながります。
• カルシウムとともに、骨をつくるのに大事な役割を果たしているビタミンDの吸収も悪くなることがあるので、骨粗鬆症には十分な注意が必要です。

治療後の食事はどんなことに注意すればいいの？

• 胃切除後は、以前と同じように食べることはできませんが、食べ方を工夫すれば食べる楽しみを失わずに生活することができますので、特に手術後１年くらいは、食品や調理法、食事回数に気を配るようにしてください。
• 食事の内容で気をつけたいポイントを次にまとめました。

食事に関して気をつけるポイント

• 気をつけるポイントは、消化がよいか悪いか、油を使うかどうかなどです。
• 手術後３カ月くらいまでは消化のよい食品を選び、油をひかえめに、軟らかめに調理したものを食べるようにしてください。
• 胃の代わりをしている腸に負担をかけないようにするには、ゆでる、煮る、蒸すといった調理法がおすすめです。
• 胃切除後は少量ずつ食べることが原則で、１日の食事の回数は、朝昼晩3食と間食2～3回で、合計5～6回程度を目安にしてください。
• 様子をみてから始めたい食品には次のようなものがあります。
• 脂身の少ない肉やひき肉、えび、かに、納豆、のりなど：消化するのに少し時間がかかる食品なので、消化のよいものに胃腸が慣れてから食べ始めるようにしてください。
• こんにゃくや海藻など食物繊維の多い食品、ラーメンやもちなど消化の悪い食品：手術後半年から１年くらいたって問題がなければ少しずつ試すようにしてください。
• 辛いものなど刺激の強い食品：食べてみてなんでもなくてもとりすぎないようにしてください。
• 熱すぎるもの、冷たすぎるもの：刺激の強い食品と同様ですので、気をつけてください。
• 生野菜や刺身など、生の食品：新鮮なものを少しずつとるようにしてください。

• 胃切除後の体調管理では、栄養がとても重要ですので、何をどれくらい食べたか、専用の手帳にメモしておくとよいです。
• 食事内容とともに、体重や体温、体調なども書きとめておくとよいです。
• 記録に残すことで、食事と体調との関係がわかりやすくなり、今後の献立や食事の仕方、栄養機能食品をとり入れるべきかどうかといったことが考えやすくなります。
• 栄養士との相談は適宜受け付けてくれるので、栄養で心配なことがあれば主治医に相談してください。

そのほか患者さんによく聞かれる質問

手術で命がなくなることもあるのですか？

• 麻酔や手術の技術、器具、術後管理の発達により、そのようなリスクはだいぶ減っており、可能性は低いと考えています。

予定どおりの手術をしないこともあると聞いたのですが？

• 術前の画像検査などにより十分な評価を行っていますが、まれに手術中に切除が困難であったり、予想外の転移がみつかったりすることがあります。
• そのようなときには無理に手術を終えることはせず、手術を中止することもあります。

追加の情報を手に入れるには？

• より詳しい情報や最新のガイドラインなどについては以下のウェブサイトを参照してください。
• 日本胃癌学会ホームページ
• http://www.jgca.jp/
• 国立がん研究センターがん情報サービスホームページ
• https://ganjoho.jp/public/index.html