肺がんに対する手術ってどんな治療？治療を受けるべき人は？治療内容や代替手段、リスク、合併症は？

• 呼吸器外科専門医の中島 淳と申します。
• このページに来ていただいたかたは、もしかすると肺がんであると診断され、どのような治療があるか、手術が必要なのか、心配で情報を探しに来られたのかもしれません。
• いま不安を抱えている方や、まさにつらい症状を抱えている方に役に立つ情報をまとめました。
• 私が日々の診察の中で、「特に気を付けてほしいこと」、「よく質問を受けること」、「あまり知られていないけれど本当は説明したいこと」についてまとめました。

肺がんに対する治療にはどんなものがあるの？

• 肺がんに対する治療には、手術治療、放射線治療、薬物療法があります。このような治療はひとつだけ行われることもあれば、いくつかの治療法を組み合わせて行う場合もあります。
• 手術療法：比較的早期の肺がんに対して、完全に治すことを目指して行われます。
• 放射線療法：手術療法の代わりに早期肺がんを完全に治すことを目指すため、あるいは進行した肺がんの症状を和らげるために行われます。
• 薬物療法：進行した肺がんを注射やのみ薬で治療するものです。従来から使われているお薬として抗がん剤、分子標的治療薬があります。最近、免疫療法の有効性が認められるようになり、保険治療として行われています。

肺がんに対する治療はどうやって選択されるの?

• 肺がんの治療方針は、肺がんの進行の程度（病期またはステージといいます）と肺がんの種類によって標準的治療が定められています。
• 肺がんのステージは、大きく４つの段階に分けられます。
• ステージ１：肺がんが肺の中だけにとどまっており、かつ大きさが4㎝以下の状態です（下図）。

図表1 肺がん（ステージ１）

• ステージ２：肺がんの大きさが４ｃｍを超える、あるいは大きさに関わらず肺を越えて胸壁に直接浸潤する、あるいは肺の付け根のリンパ節までに転移した状態などを言います（下図）。

図表2 肺がん（ステージ２）

• ステージ３：縦隔(肺と肺の間に挟まれた胸腔内の場所)リンパ節に転移が及んだ状態などを言います（下図）。

図表3 肺がん（ステージ３）

• ステージ４：肺を覆っている胸膜に肺がんが転移したり、肺の外にがん細胞を含む胸水がたまったり、あるいは脳や骨などの他の臓器に転移をきたした状態を言います（下図）。

図表4 肺がん（ステージ４）

• 手術によって完全に治すことができる可能性があるのは、ステージ１または２の状態です(後述の非小細胞肺癌の場合)。
• ステージ３の場合には手術ができる場合と、手術では完全に治せない場合があります。手術が困難な場合には放射線療法と抗がん剤の組み合わせを行いますが、再発する確率は高いです。
• ステージ４の場合には抗がん剤、分子標的治療薬、免疫療法など薬物療法が治療の主体となります。薬物療法によって生存期間は明らかに延びますが、完全に治すことは難しいです。

肺がんに対する手術にはどんなものがあるの？

• 手術は、非小細胞肺がんＩ期またはII期に対して肺がんを完全に治す目的で行います。
• 標準的な手術では、肺がんが発生した肺葉を切除します。そしてさらに所属リンパ節をとります。
• たとえば右の肺の上葉に発生した非小細胞肺がんＩ期に対しては、右肺上葉切除および右肺門(肺の付け根)・右縦隔（肺と肺の間に存在する部位、主に気管周囲）のリンパ節郭清を行います。

術式はどうやって選択されるの?

開胸手術と胸腔鏡手術

• 以前は開胸手術といって、胸のわきから肋骨に沿って10-20cm程度の皮膚を切り、肋骨の間から胸腔内を開き、直接肺を肉眼で観察しながら行う手術をしていました。
• 現在は多くの病院で胸腔鏡手術によって肺がんの手術が行われています。
• 胸腔鏡手術とは、胸部の小さな傷から内視鏡や手術の器械を胸腔内に入れ、モニターに映し出された内視鏡画像を観察しながら、肺を切除する手術です。出血量が少なく、体にかかる負担も少なく、術後の痛みも少ないという利点があります。2018年からは一部の施設でロボット手術による肺切除術も保険の範囲で行われています。

標準手術と縮小手術

• 肺がんに対する標準手術は前述の通り、肺葉の切除およびリンパ節をとることです。普通の体力の方ならばこの手術を行っても術後お元気で暮らすことが可能ですが、長年の喫煙による肺気腫やその他の病気がある方、もともと肺に病気がある方や、肺以外の持病のある方では手術の負担を少なくするために肺切除範囲を肺葉よりも小さくする場合があります。肺区域切除や肺部分切除がこれに相当します。
• また、最近はＣＴ検診によって非常に小さな肺がんが発見されることが多くなりました。このような非常に早期の肺がんの中では、肺区域切除や肺部分切除によって十分根治が期待できる場合があり、その時には手術後の呼吸機能を残すためにあえて小さい範囲の切除を行うことがあります。このような肺葉切除リンパ節郭清よりも少ない範囲の切除を「縮小手術」と呼びます。

治療を受けるにあたっての心構え

• ここでは、手術治療について述べます。
• 手術前には、肺がんの診断、進行度の診断とともに、呼吸機能検査や心電図検査など、肺切除を行っても大丈夫かどうかの判断のための検査を行います。
• 手術前に呼吸機能が低下している、特に肺気腫による影響があると判断された場合には、必要に応じて手術前に吸入薬が処方されたり、呼吸法の訓練を行うことがあります。

喫煙について

• 喫煙している方は、直ちに禁煙されるようにしてください。
• 特に肺の手術では、手術前にたばこを吸っていると術後に肺炎などの合併症の発症頻度が高くなるため、必ず完全な禁煙をお願いします。
• 禁煙を始めてから手術を行うまで1か月以上期間を空けたほうが良いといわれています。
• また、ご存知と思いますが喫煙と肺がん発症には強い関連があります。手術後も再び肺がんを発症しないように、禁煙を続けてください。

麻酔について

• 全身麻酔で手術は行われます。
• 開胸手術では術後の痛みが強いため、手術室に入室し、麻酔で眠る前に痛み止めとして硬膜外麻酔のカテーテルを背中から入れます。

術後の痛みについて

• 一般的に、胸の手術の痛みはおなかの手術と比べると強く、また手術後もしばらくの間鈍い痛みが続く場合があります。
• 胸腔鏡手術は傷が小さいため程度は軽いですがしばらく痛みが続く場合があります。必要に応じて鎮痛薬を処方いたします。

他にどのような治療があるの？

肺がんの種類とステージに応じた治療方針：進行肺がんに対する治療法

• 肺がんの種類によっても治療法が異なってきます。
• 肺がんは小細胞肺癌と非小細胞肺癌の2種類あります。

肺がんの分類と治療法

• 小細胞肺癌：肺がん患者さんの１５％ほどを占めます。成長が速く、全身に転移しやすいことが知られています。早期に発見されれば手術療法も有効ですが、多くの場合は放射線療法と抗がん剤の組み合わせ、あるいは抗がん剤のみによる治療が行われます。
• 非小細胞肺癌：肺癌患者さんの多くを占めます。先ほど申し上げたステージ別の治療方針は、おもに非小細胞肺癌を対象としたものです。非小細胞肺癌は腺癌、扁平上皮癌、それ以外の肺癌と分けると治療の方針を立てやすいです。ステージ１から2の場合、この種類にかかわらず手術療法が最も根治度が高い治療法です。しかし、ステージ３、４の進行がんでは非小細胞肺癌の種類によって治療法が異なってきます。

ステージ4の腺癌の治療

• ステージ4の腺癌の場合には、さらに腺癌を細分類し、その性質の違いによって選択する薬剤が異なってきます。
• 腺癌の多くはドライバー遺伝子という細胞の成長増殖に関与する遺伝子が突然変異し、成長増殖がコントロールされなくなることが発症の原因であることが分かっています。
• ドライバー遺伝子としては上皮成長因子受容体(EGFR)変異遺伝子, ALK融合遺伝子、BRAF変異遺伝子、ROS1融合遺伝子、等々が知られています。
• このような変異遺伝子による肺がんには、それぞれの遺伝子の働きを阻害する「分子標的治療薬」を用います。この分子標的治療薬はのみ薬ですが、効果が非常に期待できるものです。

ステージ4の腺癌以外の非小細胞肺癌の治療

• この場合、治療可能なドライバー遺伝子による発癌の可能性は低く、分子標的治療薬の効果は期待できません。
• しかし免疫療法が有効な場合があります。
• がん細胞表面の免疫抑制に関与するPD-L1という抗原の発現が高い場合、この免疫抑制をねらって阻害する抗PD-1抗体薬を投与すると、腫瘍を小さくする効果を期待することができます。
• さらに通常の抗がん剤と組み合わせて使う場合にさらに有効性が増すことが知られています。

• 上記のようなドライバー遺伝子やPD-L1発現が見られない場合には、昔からあるいわゆる抗がん剤を用いることになります。
• 抗がん剤についても近年はいろいろな種類の薬が開発され、種類の違いに応じて使い分けられています。

手術可能な肺がんに対する別の治療法　：根治を目指した放射線療法

• 非小細胞肺癌、ステージ１に対する標準治療は手術療法であることは今まで申し上げましたが、近年このような比較的早期の肺がんに対して、根治を目指した放射線療法という選択もあります。
• 定位放射線療法は、身体の外から肺がん組織をめがけていろいろな角度から放射線を照射し、肺がんの部分だけに十分な放射線量を集める方法です。
• 保険は適用されませんが、陽子線や重粒子線を用いると、定位放射線療法と同じ様にがん組織に高い放射線量を集めることができます。
• このような放射線療法は手術療法と比べて、治療時には痛みがなく、からだへの負担も軽く、外来で治療できるという利点があります。
• しかし、手術療法と比べ再発率が高いという報告も見られ、また照射後数か月後に放射線肺炎を起こし呼吸機能の低下をきたす可能性もあります。
• そのため、放射線療法の選択については、十分な説明を担当医からお受けになってから決めていただきたいと思います。
• その一方、体力が低下し、手術を行うと術後の合併症を高率で引き起こす可能性のあるような方には放射線照射が唯一の治療法として選択されることがあります。

理解しておきたい リスクと合併症

出血　　

• 術中に出血が多すぎる場合、輸血することがありますが、通常の肺葉切除とリンパ節を取る手術では輸血の可能性は非常に少ないです。
• 術後に出血のため、再び手術をしたり、止血のための手術をおこなう可能性がありますが、これも可能性としては非常に少ないです。

感染症

• 術後に最も気を付けるべき感染症としては肺炎があげられます。

術後に肺炎を起こすリスクのある方

• 高齢者
• 男性
• 喫煙者
• 術前に呼吸機能障害のある方

• 手術前に十分な禁煙期間を設けること、必要に応じて吸入の気道拡張薬を用いること、および術後になるべく早くベッドから起き上がることが肺炎を防ぐために重要です。
• 傷口の感染、および膿胸(胸腔内に感染が及び、膿がたまってしまう状態)も起こりうる合併症であり、術後は傷口のチェックならびに胸部Ｘ線写真で注意を払います。

無気肺

• 無気肺とは、肺に部分的に空気が入らず、換気できなくなり、結果として肺がしぼんでしまうことを言います。
• 手術後は痰が多くなります。その痰が気管支につまってしまうとその部位から奥の部分で無気肺が起こります。
• 痰を出せばよいのですが、出しやすくするためには、鎮痛剤を適正に使い、力強い咳を促す必要があります。
• 痰が自力ではうまく出せない場合には、気管支鏡を用いて痰を吸引したり、さらにはのどから気管に細いチューブを入れて、このチューブを通してカテーテルから吸引したりします。

気漏

• 術後は胸腔内にドレーンという管を入れますが、その時に縫合した肺から空気漏れが見られることがあります。
• 軽い空気漏れは早期に自然に治りますが、中には空気漏れが止まらず、もう一度手術を行い、空気漏れを修復する必要があります。
• 特に気管支断端瘻という合併症は稀ですが、気管支の根もとの縫合部がだめになってしまうことによる空気漏れであり、再手術が必要となります

乳糜胸

• 胸腔内へリンパ液が大量に漏れ出してしまうことをいいます。
• 肺がん手術の時に、リンパ節をとる際に、太いリンパ節を傷つけた場合に稀に起こる合併症です。
• 絶食治療によって治ることが多いですが、必要に応じて再手術を行いリンパの漏れを止めます。

反回神経麻痺

• リンパ節をとる時に、反回神経を傷つけることで発症します。
• 反回神経は左右それぞれ1本あり、手術をした側の反回神経を損傷するとその側の神経が麻痺します。
• 反回神経は声帯を動かす神経であり、頻度は稀ですが、麻痺すると声がかすれたり、水や食べ物を誤嚥しやすくなります。

横隔神経麻痺

• 横隔神経を傷つけると発症します。
• 左右それぞれ1本あり、手術をした側の横隔神経を損傷するとその側の神経が麻痺します。
• 横隔神経は横隔膜を動かす神経であり、麻痺すると片側の横隔膜が動かないために肺活量の低下をきたします。

不整脈

• 肺切除後に心房細動という不整脈をきたすことがあります。
• 急に脈が速くなったり、一定間隔でない乱れた脈となったりします。
• 命にかかわる不整脈ではありませんが、長く続くと心臓内に血のかたまりをつくり、全身の血管につまってしまうことがあるため、心房細動が発症した時は、不整脈を解除したり、血をサラサラにする薬をつかったりします。

肺動脈血栓塞栓症

• 胸だけでなくお腹などの大きな手術の後には静脈、特に足の静脈に血のかたまりを生じることがあります。
• この血のかたまりが血流によって運ばれ、肺の動脈を塞いでしまうと突然肺機能の低下をきたし、時には生命を脅かすこともあります。
• 予防のためには術中・術直後の弾性ストッキング着用するか、あるいは機械で持続的にマッサージしたり、そして術後に早くベッドから起き上がるようにすることが重要です。
• 血のかたまりができやすい体質の方には、術後血液を固まりにくくするような薬剤を用いる場合もあります。

心筋梗塞・脳梗塞など全身の動脈塞栓症

• 術後稀に心臓に発生する血のかたまりが動脈内を流れて、脳や心臓などの血管をふさいで、急性心筋梗塞や急性脳梗塞を発症することがあります。
• また、もともと動脈硬化などで動脈に狭い部分がある方は、手術時のストレスから発症することがあります。

急性肺障害、ＡＲＤＳ

• 術後２・３日後くらいから、進行する呼吸困難や動脈血の酸素の割合の低下をきたし、さらに胸部Ｘ線で両肺のびまん性の陰影を伴うことがあります。
• 本症は肺切除後まれに見られる間質性肺炎が急に悪くなったものと考えられています。
• もともと手術前から間質性肺炎のある方に発症リスクが高いといわれています。

術後のせん妄

• 手術後、まれに、一時的に自分が手術を受けたこと自体が分からなくなり、ベッドから立ち上がるなど危険な行為をされる場合があります。
• ご高齢の方に時々見られます。
• このときには落ち着くまでの間、安全のために手足を一時的に拘束させてもらう場合があります。

その他

• 薬剤アレルギー・肝機能障害・腎機能障害なども合併症として起こりえます。

治療後について

病理組織診断による今後の治療方針の決定

• 手術で切除された肺やリンパ節は病理組織検査を行い、肺がんの種類、大きさ、どれくらいひろがっているか、リンパ節転移の有無を詳しく調べます。
• この検査によって得られた結果は病理組織診断といわれ、術前の画像診断よりも、もっと正確に肺がんの進行度を示すことができます。
• この病理組織診断に基づき、今後の治療が行われます。
• ステージ１非小細胞肺癌の多くは、手術以外の追加治療は必要ありません。
• ステージ１の一部およびII期以上の場合には、手術後の再発率を下げる目的で、抗がん剤投与が行われます。これを補助化学療法といい、抗がん剤の内服、または静脈注射による投与が行われます。
• 補助化学療法を行っても行わなくても、手術後5年(以上)の期間、定期的に病院外来を受診し、胸部Ｘ線やＣＴ撮影、採血などを行い、再発の有無を確認いたします。仮に再発があったとしても、早期に発見できればその後の治療の選択肢が多くあります。

手術後に気を付けていただきたいこと

• 肺切除後2‐3か月くらいは術前に呼吸機能が正常で順調に退院された方でも、咳が多かったり、傷口の鈍い痛みを感じたり、また速足や階段登行時に息切れを感じることがあります。しかしその後次第に回復されます。
• 回復後は一般生活において食事・運動・労働勉学・旅行などにおいて特に行ってはいけないことはありません。
• 術後しばらくしてから発熱、咳、呼吸困難、痛みなどが再び起こってきた場合には遠慮せず担当医師にご連絡し、外来を受診されるようにしてください。

ガイドラインなど追加の情報を手に入れるには？

• より詳しい情報や最新のガイドラインについては、以下のウェブサイトを参照してください。
• 日本肺癌学会　肺癌診療ガイドライン　ウェブサイト
• https://www.haigan.gr.jp/modules/guideline/index.php?content_id=3