閉経後の出血:原因は？子宮の病気との関係は？少量なら様子をみてよいの？

• 産婦人科専門医の長谷川 清志と申します。
• 閉経したはずなのに出血があったり、出血が何日も続いたりすると、心配になりますよね。何か悪い原因で起こっているのではないか？と心配されたり、「病院に行ったほうが良いかな？」と不安になられたりするかもしれません。
• そこでこのページでは、閉経後の出血の一般的な原因や診察の内容などについて役に立つ情報をまとめました。
• 私が日々の診察の中で、「特に気を付けてほしいこと」、「よく質問を受けること」、「本当に知ってほしいこと」について記載をさせていただいています。

どんな症状?

• 「閉経後に出血があった」と一言に言っても、おりものに血液が少量まじる程度から、月経のような出血、鮮やかな血液など、その性質や状態、量や期間は患者さんによってさまざまです。
• 鮮やかな血液が大量に出たり、下腹部の痛みや腰痛がある場合もあり、このような場合は速やかに産婦人科にかかることをおすすめします。

主な原因とその説明

• 閉経後に出血があった場合、何らかの病気が隠れていることがほとんどです。外傷が原因の場合、炎症が起こっている場合、腫瘍がある場合、その他の原因が考えらます。

外傷が原因の場合

• 打撲や性交渉が原因で、外陰、腟、子宮頸部に傷ができて、それが元で出血することがあります。
• 原因が明らかで、出血の量が少なければ、出血は自然に止まることも多いです。ただし、出血が止まらない場合や鮮やかな血液が出ている場合は病院を受診されることをおすすめします。
• 外陰や腟の傷が大きい場合、傷を縫い合わせて止血する処置が必要になることもあります。

炎症が起こっている場合

• 子宮の出口や子宮の中に炎症が起こると、出血はごく少量のことが多く、茶褐色のおりものがでるようになります。
• 炎症を起こしている部分を洗浄し、炎症の原因に応じて女性ホルモンや抗菌薬で治療します。

腫瘍性の出血

• 子宮の出口や子宮の中にできる良性のできもの（腫瘍【しゅよう】）は、出血の原因になります。良性の腫瘍は、基本的には切り取ることで治療します。
• 悪性の腫瘍だった場合も、出血があります。閉経後に出血があった方の約10%に、悪性の病気（婦人科がん）が見つかるとのデータもあります。
• 検査をしなければ原因はわかりませんので、気になる出血があった場合は早めに病院を受診されることをおすすめします。

その他の原因

• まれですが、ホルモン治療が原因の出血や、血液の病気などのことがあります。
• 更年期の症状に対して女性ホルモンの治療を行っている方は、出血がある場合がありますのでかかりつけ医に相談ください。
• また、出血しやすくなる病気が隠れていることがあります。身体のどこかに内出血やアザなどがないか、調べてみてください。病院では、血液検査で貧血や血液のかたまりやすさなどを調べます。

出血があったとき、よくなるために自分でできることはある？

• ご自分でできる対処法には限りがあります。「すぐ止まったので大丈夫」と判断なさらず、産婦人科を受診いただくことをお勧めします。
• 1年以内に子宮頸がん検診を受けられ、「異常なし」と言われている方も、安心なさらないでください。子宮頸がん以外の病気が隠れていることもあります。

お医者さんでおこなわれることは？

• まずは今までにかかった病気や妊娠歴を伺い、続いて次のような流れで診察・検査を行います。
• 視診と腟鏡診：腟鏡（【ちつきょう】、クスコともいいます）という道具を使って、外陰部、腟、子宮頸部を目で見て、どの部位から出血しているかを調べます。
• 内診：内診により子宮の形や大きさを調べ、子宮に痛みがないかどうか診察します。両側の卵巣にも異常がないか診察します。
• 超音波検査（経腟超音波）：画像で子宮の厚みや形態・卵巣を観察して、病気がないかを画像で調べます。皮膚から超音波の器具を当てる場合と、腟から超音波をあてて調べる場合があります。
• 腟分泌物細菌培養検査：腟の分泌物の中に、細菌やクラミジアがいないかを調べます。
• 子宮頸部細胞診：子宮の出口に病気がないか、細胞をとって検査します。
• 子宮内膜細胞診：子宮の中に病気がないか、細胞をとって検査します。
• 子宮内膜組織診（生検）：子宮の中に病気があることが疑われた場合、子宮の内膜を採取して検査します。
• 血液検査：炎症の有無やホルモンの値を調べる検査を行うことがあります。
• 子宮鏡検査：子宮の中にポリープなどがあることを疑われた場合、子宮の中をカメラで観察する検査を行うことがあります。
• CT検査、MRI検査：子宮、卵巣、卵管に腫瘍があることが疑われた場合、より精密な画像検査を行います。

もっと知りたい！　閉経後の不正出血の原因

炎症性の出血

萎縮性腟炎

• 老人性腟炎ともいわれます。閉経後は女性ホルモン（エストロゲン）が少なくなるため、腟内の乳酸桿菌（いわゆる善玉菌）が減少するほか、腟の粘膜も薄くなり、萎縮性腟炎による出血も起こりやすくなります。
• おりものが多い、茶色のおりものが出るなどがあります。
• 治療はエストロゲン製剤の内服あるいは腟座薬を用います。

子宮頸管炎

• クラミジア感染では子宮頸管炎から子宮内膜炎を起こすことがあり、少量の不正出血を認めることがあります。

子宮内膜炎

• 臭いのある膿がまじった帯下を認め、時に腹痛も伴います。
• 腟分泌物の細菌培養検査を行い、有効な抗菌薬の投与を行います。
• 避妊リングを長い期間入れたままにしておきますと、子宮内膜炎を起こし、不正出血の原因になります。速やかな抜去が必要です。

腫瘍性の出血

子宮頸管ポリープ

• ほとんどが良性のポリープです。
• 出血の原因になっているようであれば摘出して、病理検査に提出します。

子宮内膜ポリープ

• 超音波検査で疑う場合、MRI検査で精査します。子宮粘膜下筋腫との鑑別が必要です。

子宮筋腫（粘膜下筋腫）

• 過多月経や不正出血などの症状が強い場合は、子宮鏡を用いた経頸管的子宮筋腫切除術が行われます。
• 手術前にはMRI検査での評価を行います。

子宮内膜増殖症

• 閉経期前後のホルモン異常により子宮内膜の過剰増殖をきたしたもので、内膜腺細胞に異型があるものを異型内膜増殖症と呼びます。
• 子宮体癌と区別が難しい場合は子宮内膜の全面掻把を行い、病理検査に提出します。
• 病状に合わせてホルモン治療や手術（子宮摘出）が行われます。

ホルモン産生卵巣腫瘍

• 卵巣腫瘍の中にはまれに女性ホルモンを産生するものがあり、良性のことや境界悪性のことがあります。
• 分泌された女性ホルモンの影響で子宮内膜増殖症や子宮体がんを起こすこともあるため、手術により摘出します。

子宮頸がん

• 子宮頸がんの発症にはヒトパピローマウイルス（HPV）が関与し、30〜40代の女性に好発します。性交時に出血することもあります（接触出血）。
• 腫瘍サイズが大きい場合や進行がんでは強い出血をきたし、救急対応が必要なこともあります。
• 子宮頸がんは定期検診によって早期発見できるため、症状が出る前の前がん段階で発見することが大切です。

子宮体がん

• 子宮体がんは50～60歳以降に多く、その90%に不正出血が認められます。通常の子宮頸がん検診で見つかることは少ないです。
• 子宮体がんは初期のうちから出血を起こすことが多く、進行が比較的遅いため、早期に見つけることが大切です。

子宮肉腫

• 子宮筋肉腫、子宮内膜間質肉腫、未分化子宮肉腫、がん肉腫などがあり、不正出血、腹部腫瘤、腹痛などの症状が出現します。
• この中で子宮筋肉腫は子宮筋層内に発生するため、子宮内膜細胞診や組織診での診断が困難で、子宮筋腫との区別が難しいことが多いため、MRI検査が必要です。

外陰がん・腟がん

• これらはまれな婦人科がんです。腫瘍が肉眼で確認できれば、生検組織を検査に提出し診断します。

絨毛がん

• 胎盤を構成する絨毛を発生母地とし、異型を示す栄養膜細胞の異常増殖からなるまれな悪性腫瘍です。妊娠性ホルモンであるヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG）が腫瘍マーカーとして用いられます。
• 一般に抗がん剤の感受性は高く、高い治療効果が認められます。

卵巣がん

• 卵巣がんが子宮に波及・進展した場合には不正出血の原因になります。また、まれに卵管を経由して不正出血を起こすこともあります。

卵管がん

• 発生は卵巣がんよりまれで、卵巣がんと同様に不正出血の原因になります。

その他

ホルモン治療に伴う出血

• 更年期症状に対して女性ホルモンを用いたホルモン補充療法を行っている方は、時に不正出血を認めることがあります。

血液疾患

• 原因不明の不正出血の中には出血性素因が隠れていることがあります。皮膚の点状出血や紫斑、歯肉出血がないかどうかの確認が大切です。
• 貧血、血小板数や凝固系検査を行い、異常値が認められれば血液内科と相談が必要です。

ガイドラインなど追加の情報を手に入れるには？

• 不正出血に関しては下記のページ（サイト）を見るとよいでしょう。若い方の不正出血の情報も書かれています。
• 一般社団法人　日本家族計画協会　ホームページ
• http://www.jfpa.info/wh/questions/docter/index.php?aid=113
• 女性の健康とメノポーズ協会　ホームページ
• http://www.meno-sg.net/?page_id=171