植え込み型除細動器：どんな治療？治療を受けるべき人は？治療内容や代替手段、リスク、合併症は？

• 循環器・不整脈専門医の上野 亮・小林 義典と申します。
• このページに来ていただいた方は、突然発症する危険な不整脈ついてのお悩みがあり、ご自身で植え込み型除細動器について調べたり、医師から挿入をお勧めされているかもしれません
• 植え込み型除細動器がどんな医療機器であるか、手術方法や合併症、植え込み後の生活に関してなど、不安なくこの治療を選択することができるように役に立つ情報をまとめました。
• 日々の診察の中で、「特に気を付けてほしいこと」、「よく質問を受けること」、「本当に知ってほしい」ことについて記載をさせていただいています。

どんな治療？

• 植え込み型除細動器は、突然起こった心室頻拍や心室細動などの死に至る可能性のある不整脈を検出し、電気ショックなどにより正常な心拍に戻す機器です。
• 通常、胸の位置に植え込まれます。
• 植え込み型除細動器は、英語で”Implantable Cardioverter Defibrillator”と呼ばれ、一般的にICDと略されます。
• ICDには心臓ペースメーカーの機能が含まれています。一方で、心臓ペースメーカーには、ICDの電気ショックの機能は備わっていません。
• ICD本体の大きさは、心臓ペースメーカーよりも一回り大きく厚い構造になっています。

この治療の目的や効果は？

• ICD植え込みは心室頻拍や心室細動などの不整脈が起きた時に、電気刺激や電気ショックにより正常な心拍に戻すことを目的に行います。
• また、心室頻拍中の極端に低い血圧や心室細動では、脳に血液が行きわたらず酸素供給不足になります。5分に及ぶと脳細胞は致命的なダメージを負ってしまいます。ICDはそれらを防ぐためにも効果があります。
• 心室頻拍の場合は、動悸やめまいなどの軽い症状で済む例や、ショック状態に近い状態、血圧が低く意識を失っている状態等様々です。通常では、まず抗頻拍ペーシングと呼ばれる電気刺激を心室に対して行われます。電気刺激では、苦痛はほとんど感じません。抗頻拍ペーシングで心室頻拍がおさまらない場合、電気ショックと治療が進んでいきます。電気ショックの際には、胸をたたかれたような衝撃を感じます。
• 心室細動の場合、心臓は動いておらず、患者さんは意識を失って倒れています。ICDは心室細動を検知後、数秒から十秒程度で充電し、強いエネルギーで電気ショックが行われます。

どういう人がこの治療を受けるべき?

• ICD治療を受けるべき患者さんは、今までに心室頻拍か心室細動が起こったことのある方、今後心室頻拍、心室細動を起こす可能性が十分にある方です。
• 心室頻拍・心室細動を起こす可能性がある患者さんは、以下のような心疾患をお持ちの方が多いです。

心室頻拍・心室細動を起こす可能性がある心疾患

• 心筋梗塞
• 拡張型心筋症
• 肥大型心筋症
• 先天性心疾患とその術後
• 心サルコイドーシス
• 催不整脈性右室心筋症
• ブルガダ症候群
• QT延長症候群など

• 上記のような心疾患を持ってなくても心室頻拍や心室細動を起こしてしまう方もおり、これを特発性心室頻拍、特発性心室細動と呼びます。
• 薬物治療の利かない・副作用が心配でできない患者さん、カテーテルアブレーションをしても心室頻拍、心室細動が抑えきれない患者さん、またこういった治療で不整脈が抑えられたとしても、いつ不整脈が発症するか不安な状態の患者さんには、ICD植え込みを行うことによって不安を解消し、普通の人と変わらない日常生活を送ることができます。

実際には、どんなことをするの?

手術の実際

• 植え込み術は手術室または心血管造影室にて、清潔な環境下で行います。
• 全身麻酔や局所麻酔ののちに、胸部（大抵は左側）の鎖骨から3-5cmほど下の皮膚を開き、皮下または大胸筋膜下にICD本体を入れるポケットを作成します。
• 次に、鎖骨の下にある静脈（鎖骨下静脈）からリード線を挿入、リード線が1本の場合は右心室へ、2本の場合はそれぞれ右心房と右心室へ挿入し、本体と接続します。
• リード線と接続した本体をポケットに収納し、創部を縫合して手術が終わります（図1）。
• 手術時間は概ね2-3時間程度です。重篤な合併症はまれであるものの、周術期死亡、感染症、出血や血腫、気胸、心臓穿孔による心タンポナーデなどが報告されています。

図表1 植え込み型除細動器

手術後の流れ

• 手術後は、創部に出血や血種、感染がないか、心臓内に留置したリード線の位置がずれていないかなどを、診察により、また適宜血液検査、胸部レントゲン、心電図等で確認します。概ね術後1週間程度で退院できます。
• 創部の縫い方にもよりますが、最近は抜糸を必要としないことのほうが多いです。

他にどのような治療があるの？

• ICD植え込みの他に行う、または併用して行う治療としては、次のようなものがあります。

薬物治療（β遮断薬、抗不整脈薬など）

• 心疾患により、β遮断薬と呼ばれる降圧薬の一種や、ソタロール、アミオダロンなどの抗不整脈薬が用いられます。
• 特にアミオダロンは、心室頻拍の抑制に高い効果があり、心筋梗塞や拡張型心筋症、肥大型心筋症などの患者さんに多く用いられます。
• しかしながら、間質性肺炎、甲状腺機能異常、肝機能障害、角膜への色素沈着などの副作用があり、定期的に胸部レントゲンや血液検査などを行ってチェックしていく必要があります。
• 長期的にアミオダロン内服とICD植え込みを比較した試験では、ICDのほうが予後の改善に有効であったという報告があります。したがって、ICD植え込み後に薬剤を併用してICDの作動をなるべく減らすように治療することが多いです。

カテーテルアブレーション（心筋焼灼術）

• 太ももの動脈や静脈から挿入したアブレーションカテーテルを操作し、先端を不整脈の回路や発生源となる心筋に押し当て、高周波電流を流します。
• カテーテルと接触している心筋は40-50℃まで熱せられ凝固壊死し、電気活動がなくなるので不整脈を抑制することができます。
• 開胸手術などと違い体への負担は少ないため非常に良い方法ですが、一時的に抑制できても不整脈が再発する例があります。そのため、ICD植え込みなどと併用して行われます。

治療後について

• 手術した側のほうの肩は、リード線の位置がずれることを避けるため、術後数週間程度まで必要以上に挙げない、グルグルと回さないほうが良いです。
• 入院・治療以前と同様に生活することができます。家庭用電化製品や携帯電話を使用しても通常問題ありません。
• CRT-Dは精密なコンピューターのようなものですから、下記のような直接体に電気を通すもの、外へ強い電磁波を出すもの、避けていただきたい特殊な環境や、一部の医療機器等があります。

使用を避けるもの

• マッサージチェア
• 電気毛布
• 体脂肪計
• アマチュア無線機
• IH調理器（操作したら離れてください）
• 電気風呂

• 退院後は、定期的な外来通院が必要です。一般的には3-4か月に一度外来にてICDの点検を行い、電池消耗度やモニター記録されている不整脈、作動状況等を確認します。その際に特に痛み等はありません。
• 植え込み後数か月経過すれば、運動にもほとんど制限はありません。ただし、格闘技やラグビーなど、ICD植え込み部に強い衝撃が加わる可能性のある競技や、腕を激しく動かす鉄棒などは避けたほうが良いです。
• 退院後の日常生活中にも、ICD本体やリード線の感染症、リード線の断線、ICDの誤作動などが起こる可能性があります。何かいつもと違う異常を感じたら、担当医師へ相談して下さい。

ICD本体の交換について（電池消耗による）

• ICDの機種や作動状況等により異なりますが、植え込み後は数年に一度、電池消耗によりICD本体の交換が必要になります。
• 時期は、外来通院時に担当医師が判断してくれます。入院して交換しますが、入院期間は数日から1週間程度と短期間です。
• ICD本体の交換は次のように行います。
• 前胸部のICD上の皮膚を局所麻酔して切開し、ICD本体を取り出します。
• 次に接続されているリード線を本体から外して点検、異常がないかどうか確認します。その後新しいICD本体に接続し、以前と同様にポケットに入れて創部を縫合し終了します。
• 傷は最初のICD植え込み時に入れた際のものと同程度で済みます。

よくあるご質問

ホームモニタリングって何ですか？

• ホームモニタリング機能は比較的新しい機種のICDに備わっていることが多いです。
• 自宅（寝室等）に小型の通信機器を置き電源を入れておくだけで、定期的に患者さんのICD本体と電波で通信し、電池残量や作動状況等のデータが登録された担当医のいる病院へ定期的に送信されます。
• ICDに重大な異常があった場合には、緊急でデータが送信される場合があり、患者さんの状態変化の早期発見につながります。
• 機器の費用はかからず、保険診療として「ホームモニタリング管理料」がかかるのみなのでできるだけ使用をお勧めします。

MRIは撮影できますか？

• 患者さんがMRI撮影を受けるには、大きく分けて3つの条件を満たしている必要があります。

MRI撮影を受けるための条件

• 条件付きMRI対応ICDのカードを持っており、ICD本体およびリードがMRI撮影に対応していること
• 撮影を行う病院がMRI撮影認定施設であること
• ICDのペースメーカー設定が一定の条件を満たすこと

• MRI撮影が必要になった場合は、まずは担当の医師へ相談して下さい。

旅行には行くことができますか？

• 特に問題なく、旅行に行くことができます。
• ただし、航空機に搭乗する前の金属探知機の検査は避け、係員にICD手帳を見せて下さい。
• 自動車に乗る際には、シートベルトがICDに当たってしまわないように、タオル等を当てておくことをお勧めします。

携帯電話は使えますか？

• 使えます。ただし、ICDから15cm以上離して操作、また、ICD挿入側と反対の耳で通話して下さい。

ガイドラインなど追加の情報を手に入れるには？

• 日本循環器学会ホームページ(www.j-circ.or.jp)に「循環器病ガイドラインリシーズ」が掲載されており、その中の「不整脈非薬物治療ガイドライン」にICD治療のことが記載されています。誰でも閲覧することができます。