腹膜透析:どんな治療？血液透析とのちがいは？生活上の注意点は？
更新日：2020/11/11
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- 腎臓専門・透析専門医の猪阪 善隆と申します。
- このページに来ていただいた方は、腎臓の機能の低下についてのお悩みがあり、将来において腎代替療法（透析療法）について考えておられるかもしれません。
- たとえ腎臓の機能が落ちても、自分らしく有意義な人生を長く送ることができるような治療方法を選択するために役に立つ情報をまとめました。
- 私が日々の診察の中で、「特に気を付けてほしいこと」、「よく質問を受けること」、「本当に知ってほしい」ことについて記載をさせていただいています。
目次
まとめ
- 腹膜透析とは、胃腸や肝臓などの内臓や腹壁の内面を覆っている腹膜で囲まれた袋状の腹腔に透析液を一定時間入れておくことにより、腹膜を通して血液中の老廃物や余分な水分などを除去する方法です。
- 腹膜透析は血液透析と比べ、残された腎臓の機能をより長く温存できること、血液透析に比べて食事や水分の制限が緩やかであることなどの身体的なメリットや、生活の制限が少ないという社会的なメリットがあります。
- 一方で、カテーテル出口部感染や腹膜炎、腹膜機能の低下などのデメリットもあります。
- これらを理解した上で、ご自身に合った適切な治療方法を選択してください。
どんな治療？
- 腹膜透析とは、胃腸や肝臓などの内臓や腹壁の内面を覆っている腹膜で囲まれた袋状のお腹の中に透析液を一定時間入れておくことにより、腹膜を通して血液中の老廃物や余分な水分などを除去する方法です。
- 日中に数回透析液を交換する方法と寝ている間に機械を使って自動的に行う方法とがあります。
医療従事者向けコラム：PDファーストとPDラスト
- PDファースト：透析治療をまず腹膜透析(PD)から始め、腹膜透析のメリット（長期間尿量を保ち、自分の腎臓の機能を保つこと）を十分に活かしたのち、血液透析へ移行するという治療選択です。
- PDラスト：長期間の血液透析や加齢に伴って、心不全などの合併症などのために、血液透析が困難になったり、通院が困難になったりした場合の手段として、PDを選択する方法をPDラストといいます。
この治療の目的や効果は？
- 腹膜透析は腎代替療法の一つで、末期の腎不全に陥った腎臓の替わりになる治療法です。
- 腹膜で囲まれた袋状の腹腔に透析液を一定時間入れておき、血液中の老廃物や余分な水分などを取り除くことが目的です。
どういう人がこの治療を受けるべき?
- 下記のような場合に腹膜透析を検討します。
腹膜透析を受ける人
- 腎臓の機能が健常な方の10％以下の末期の腎不全の場合
- 腎臓の機能の数値に達していなくても、下記のような場合は腹膜透析を検討します。
- 薬剤に反応しない身体のむくみがある場合
- 心不全の症状（息切れなど）が出現した場合
- 吐き気や食欲低下などの尿毒症症状が出現している場合
- カリウムが高い場合
- 心不全があり、血液透析による治療が困難な場合
実際には、どんなことをするの?
- お腹の中に透析液を一定時間入れておくと、お腹の膜を通して血液中の老廃物や余分な水分などが透析液に移動します。
- 老廃物や水分が透析液に移行した時点で透析液を体外に排出することで、血液がきれいになり、余分な水分も減らすことができます。
- 準備のために、お腹にカテーテルという管を入れる手術が必要となります。手術は入院して行います。
- 腹膜透析では透析液を替える作業（バッグ交換）を1日数回行います。
- 透析液の交換（バッグ交換）では、お腹から出ているカテーテルと新しい透析液が入ったバッグと排液用の空のバッグのセットを接続します。最初にお腹の中に溜まった透析液を空のバッグに出した後、新しい透析液をお腹の中に注入します。
コラム：腹膜透析の種類
- CAPD（持続携行式腹膜透析）は、残っている腎臓の機能に合わせて１日に2～4回透析液を交換する方法です。朝、昼、夕方、就寝前など、生活のリズムに合わせて、基本的に患者さんご本人やご家族が透析液を交換します。1回の透析液の貯留時間は平均3～4時間で、交換時間は約30分です。
- APD（自動腹膜透析）では、主に寝ている時間を利用して、器械を用いて透析液の交換を自動的に行います。日中の自由時間を多く確保できますので、通勤や通学が必要な方に便利です。APDとCAPDを組み合わせることもあります。
- 治療場所は自宅や職場、学校でも可能であり、通院は月1～2回程度です。治療の時間やスケジュールを生活に合わせて調整することが可能です。
バッグ交換
- 腹膜透析の合併症である腹膜炎などの予防のためにも、清潔にバッグ交換を行うことが重要です。
- バックの交換には下記のことに気を付けてください。
バックの交換に気をつけること
- バッグ交換の場所は掃除がいきとどいており、手洗いの場所からあまり離れていないところで行う
- 部屋の窓や扉は閉めて、風が直接当たるような冷暖房器具は止める。
- 透析液は屋内で保管し、直射日光が当たらない、湿気やほこりが少ない、床が透析液の重さに耐えられる場所を選ぶ。
- バッグ交換の際には、石鹸と流水で十分に手を洗い、ペーパータオルまたは清潔なタオルで拭いたのち、他の所に触れないようにしてマスクをします。
- バッグ交換後の排液の処理は家の中の衛生環境を保つために重要です。バッグをハサミで切り、排液をトイレに捨てます。バッグを小さくたたみ、新聞紙などで包み、テープなどで封をして捨ててください。
- 透析液の注入量や排液量、排液に濁りがないかなど、毎回確認して記録するようにします。
他にどのような治療があるの？
- 透析治療には腹膜透析のほかに血液透析という方法があります。また、腎代替療法としては腎臓移植という方法もあります。
血液透析
- 血液透析は、体の外にある人工腎臓で血液をきれいにする治療です。身体から血液を出し入れするために、動脈と静脈をつなぐ手術（シャント手術と言います）が必要となります。
- 治療場所は病院・クリニックであり、週3回、１回あたり4～５時間が標準的な治療時間です。週3回の通院が必要になりますが、医療者や患者さん同士の交流があり相談しやすいというメリットがあります。
- 最近では、ご自分の生活に合わせて自宅で行う在宅血液透析という方法もあります。
腎臓移植
- 腎臓移植は提供された腎臓を手術によって移植し、失った腎臓の機能を補う治療法です。
- 腎臓移植には献腎移植と生体腎移植の2種類の方法があります。
- 献腎移植は脳死または心臓が停止した死後の腎臓の提供する方法です。腎臓の提供を受けるまでの平均待機期間が10年以上と長いことが問題となっています。提供される腎臓の障害の程度によっては、移植後その機能が十分に発揮されないこともあります。
- 生体腎移植は親族（6親等以内の血縁の方、配偶者およびその3親等以内の血縁の方）が腎臓を提供する方法です。提供される腎臓の障害が少なく、移植された腎臓がうまく機能する確率が高いです。
- 近年の免疫抑制薬の進歩により、生体腎移植では血液型が合っていなくても、腎移植の提供を受けることができます。
- いずれの方法でも、拒絶反応を抑えるために免疫抑制薬を服用し続ける必要があります。
腹膜透析のメリット
- 腹膜透析では腎臓の血流に急激な低下が起こらないため、血液透析より腎臓の機能を長く保つことができると言われています。尿が出る期間も血液透析より長くなり、身体に優しい治療です。
- バッグ交換は自宅や会社などで行えますので、自身の生活スタイルを崩すことなく治療が継続できます。
- 血液透析と比較して腎臓の機能に合わせて食事や水分の制限も緩やかに行っていきます。
- 腹膜透析と血液透析の併用療法という治療法もあります。これは、腹膜透析より開始し、残された腎臓の機能が低下して尿が出なくなったとき、腹膜透析だけでは除去できない部分を週１回程度の血液透析で補う治療法です。血液透析単独に比べると通院回数が少ないため生活の質を保つことができます。
治療を受けるにあたって
- カテーテルがお腹に入っている部分をきれいに保つために毎日カテーテル出口部のケアが必要になります。これを怠ると出口部が感染することによりさまざまなトラブルが引き起こされます。
- 視力が悪い方や四肢の麻痺がある場合は、バッグ交換の操作などが障害となることがありますが、補助具や器械の使用で対応が可能となる場合もありますし、家族や訪問看護師の補助により腹膜透析を続けることができます。
- 入浴時は必要に応じてカテーテル周囲を保護して入浴する工夫が必要になります。
- 透析液は１か月分で畳１畳分の広さとなり、置場の確保が必要です。また、毎日使う機材のゴミがたくさん出るのでゴミ捨てに労力を要します。
- 長期に腹膜透析を行うことで腹膜機能が徐々に落ちていくため、長期間治療をすることは難しいという側面があります。
- 腹膜を通した透析液からの糖質の吸収に伴い血糖の上昇や糖尿病の悪化が見られることがあります。
理解しておきたい リスクと合併症
- 腹膜透析中に起こる主なトラブルと原因についてまとめます。これらのトラブルが認められた場合には、速やかにかかりつけの医療機関に報告してください。
透析液の出し入れが困難なとき
- 透析液の出し入れにかかる時間が遅くなる原因として多いのが便秘です。便秘のために腹腔内の体積が減ることが原因となります。また、便秘や腸の動きでカテーテルの先端の場所が移動するために、透析液の出し入れが難しくなることもあります。
- 腹膜カテーテルや接続チューブの折れ曲がり、血栓などによるカテーテル内の詰まりなども原因になります。
排液のにごり
- カテーテル出口部の感染、腹膜炎、腹部臓器内での出血などが主な原因になります。腹痛、嘔気、発熱がみられる場合は腹膜炎を疑います。速やかに医療機関に連絡してください。
出口部からの液漏れ
- 腹部の圧力が上昇していること、接続部のチューブの破損などが主な原因になります。
出口部の膿や滲出液
- カテーテル出口部は表側だけではなく、裏側の確認も必要です。膿が出ているときは、抗生剤が必要になる場合があり、医療機関に連絡してください。
お腹が固く張っている
- お腹が固く張っているのは腹膜炎が起きていて、お腹の中に細菌が入って炎症を起こしていることを表します。
- 原因は、透析液の交換時のミス（清潔を保てないこと）、出口部からの感染、カテーテルの破損、自分の腸から細菌が腹腔に侵入することなどです。
- 腹膜炎を繰り返すと、腹膜機能が低下したり、腹膜透析治療を続ける期間が短くなったりします。
- 似た症状で、被嚢性腹膜硬化症というものがあります。腹膜透析の合併症の中で最も重篤なものです。腹膜全体が厚くなり、腸が動かなくなって、進行すると腸が癒着して腸閉塞をきたすことがあります。
治療後について
- 腹膜透析を継続すると、次第に残存腎機能が低下します。腹膜の透析膜としての機能も劣化してくると、透析が十分に行えなくなります。
- 通常、腹膜透析が続けられる期間は、個人差はありますが5～8年程度と言われています。
- 老廃物や水分の除去が不十分になった場合は、血液透析を併用したり、完全に血液透析に変更したりします。
よくある質問
血液透析との併用療法
- 腹膜透析を行っていても、自分の腎臓の機能が低下してくると透析不足となり、過剰な塩分や水分、老廃物が身体の中に溜まってしまいます。この対策の一つとして、血液透析を併用することがあります。
- 一般的には腹膜透析を週に5回行って、血液透析を週1回、残りの1日は何もしないという方法が行われます。
- 血液透析をする日と何もしない日は、腹膜を休ませることができ、腹膜の機能を保つことができます。
腹膜透析患者の食事
- 食塩は1日6g未満の摂取が基本です。水分は自分の腎臓の機能や腹膜透析による除水量により異なりますが、体重が増加しないようにします。
- 1日のエネルギー摂取量の目安は標準体重×30～35kcalとなります。透析液にはブドウ糖が含まれていますので、透析液から吸収されるエネルギーも考慮する必要があります。
- 1日のたんぱく質摂取量の目安は標準体重×0.9～1.2gとなります。たんぱく質の摂取過剰は尿毒素物質の蓄積の原因となりますが、過度のたんぱく質制限は低栄養や筋肉量の低下につながります。
- 腹膜透析では、カリウムが体内から失われることが多いので、血液透析に比べて厳格なカリウム制限は必要ありません。採血データを見ながら、適切な摂取量を決めるようにします。
旅行
- 薬剤と適切な場所があれば、旅行先でのバッグ交換も可能です。慣れない場所での交換となりますので、事前に十分な準備が必要です。
- 事前に主治医に相談し、旅行中に必要な透析液を準備します。
- 旅行先にはご自身で持参するか、あらかじめ宅配便などで送付しておきます。宿泊先以外での交換場所をあらかじめ確認しておくと良いです。
透析治療にかかる費用
- 1か月の透析治療の医療費は、外来血液透析では約40万円、CAPDでは30～50万円程度が必要です。
- しかし、患者の経済的負担が軽減されるような医療費の公的助成制度があり、透析治療の自己負担は1か月1万円が上限となっています（一定以上の所得がある人は2万円が上限）。
ガイドラインなど追加の情報を手に入れるには？
- より詳しい情報は下記のガイドラインを参照してください。
- 腹膜透析ガイドライン（2019） 2019 JSDT “Guidelines for （日本透析医学会腹膜透析ガイドライン2019(日本透析医学会ブックシリーズ 1) 医学図書出版
