胆のうがん・胆管がんに対する手術：治療内容や代替手段、リスク、合併症は？治療を受けるべき人は？
更新日：2020/11/11
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- 肝臓、胆道、膵臓外科専門医の伊佐地 秀司、種村 彰洋と申します。
- 胆道がん （胆管がん・胆のうがん・十二指腸乳頭部がん） に対する治療として、外科的切除が唯一の根治的な治療法です。これを理解するために役立つ情報をまとめました。
まとめ
- 胆道がん （肝内胆管がん・胆管がん・胆のうがん・十二指腸乳頭部がん） に対する治療には、外科治療と、抗がん剤を用いた治療があります。
- 胆道がんの手術は、がんのできた場所によって術式が異なります。上流（肝臓側）にできたがんは肝臓を切除する必要があり、下流（膵臓側）や十二指腸乳頭にできたがんの場合は膵臓を切除する必要があります。
- 進行した胆のうがんの場合、胆のうと肝臓の一部も一緒に除します。
- 手術を行った後は定期的に血液検査や画像検査を行い、最低5年間は再発が起こらないかチェックするため、外来に通院していただく必要があります。
胆のうがん、胆管がんに対する治療にはどんなものがあるの？
- そもそも胆道がんとは何でしょうか。まずは胆道について説明させてください。
胆道とは
- 胆管：肝臓で作られた胆汁を腸の中へ流すための管状の臓器です。肝臓内から外、十二指腸へと続きます。胆汁は、食べ物を溶かす消化液です。
- 胆管の詳細：肝臓のなかの肝内胆管と、肝臓の外に出ている肝外胆管に分けられます。さらに肝外胆管は上流の肝門部領域胆管と、下流の遠位胆管に分けられます。また、胆管の十二指腸への出口の部分はやや膨らんでおり、十二指腸乳頭とよばれます。
- 胆のう：胆管の途中につながる袋状の臓器で、胆汁を一旦貯めておく役割があります。
- 胆道と胆道がん：胆管と胆のうをあわせて胆道とよび、これらの部位に発生したがんを合わせて胆道がんとよびます。がんが発生した部位により、それぞれ肝内胆管がん、肝門部領域胆管がん、遠位胆管がん、胆のうがん、十二指腸乳頭部がんとよびます （図表１）。肝内胆管がんについては、取扱い規約上、肝臓がんに分類されるため、肝臓の外の胆道がんについて主に説明します。
手術の適応
- 胆道がんを完全に治すことができる治療は、手術で胆道を含めた周囲の臓器を切除する外科的治療のみです。まずは、外科的治療が可能かを考えます。
- がんが胆のうや胆管、一部の周囲の臓器に留まっている場合は手術の適応になります。
- 肝臓や肺、リンパ節にがんが転移している場合や、肝臓内の胆管に広くがんが這って伸びている場合は、手術ができません。この場合は通常、抗がん剤治療を行います。
胆のうがん、胆管がんに対する治療の内容は?
- 胆道がんは、がんのできた部位によって手術方法が大きく異なります。
切除範囲
- 胆管の上流は肝臓のなかを木の枝のように広がっており、下流は膵臓の中を通っています。そのため、がんのできた部位によっては肝臓や膵臓、小腸の一部もいっしょに取る必要があり、比較的大がかりな手術になります。
- 中でも最も大がかりになるのは、肝臓と膵臓を同時に切除する場合です。
リンパ節郭清
- 周囲のリンパ節も一緒に切除します。これをリンパ節郭清とよびます。
- がんが進行すると周囲のリンパ管を破壊し、その中にがん細胞が入りこんで流れていきます。行き着いた先にはリンパ節があり、そこでがん細胞が食い止められて増殖します。これがリンパ節転移です。
- そのため、がんを残らず切除するためには、がんが転移している可能性があるリンパ節ごととる必要があるのです。
再建
- 病変を取り除いただけでは手術は完了でなく、切除後に残った胆管や膵臓、小腸をつなぎ合わせなければなりません。これを再建といいます。
具体的な手術の方法は？
- 具体的な手術方法と再建方法は以下の通りです。
肝内胆管がん
- 肝臓内の胆管に発生したがんを肝内胆管がんとよびます。
- がんを含めた肝臓の一部を切除します。がんが発生した部位によって、どの部分の肝臓をどれだけ切除するかが変わります。
- 場合によっては肝外胆管も合わせて切除します。また、周囲のリンパ節も合わせて取り除く場合もあります。
肝門部領域胆管がん
- 胆管の上流（肝外胆管、十二指腸乳頭部）にできたがん（肝門部領域胆管がん）に対しては、肝葉切除＋肝外胆管切除術を行います （図表１）。
- 肝臓の外に出ている胆管（肝外胆管）を切除するのと同時に、肝臓の中を通っている胆管（肝内胆管）も切除します。胆管を含む肝臓の右半分、もしくは左半分、場合によっては半分以上の肝臓を切除します （図表２）。
- どの部分の肝臓をどれだけ切除すればよいかは、がんの中心が右、左のどちらに寄っているか、どこまで広がっているかによって変わります。
- がんが肝臓内の胆管まで広がっているほど大きく肝臓を取る必要があります。周囲のリンパ節も合わせて取り除きます。切除した後に、胆管と小腸をつなぎ合わせる必要があります。
遠位胆管がん、十二指腸乳頭部がん
- 胆管の下流にできたがん（遠位胆管がん）や、胆管の出口にできたがん（十二指腸乳頭部がん）に対しては、膵頭十二指腸切除術を行います （図表1）。
- 胆管と膵臓の一部（右側1/3〜1/2）、十二指腸も合わせて切除します。また、従来は胃の2/3程度切除していましたが、最近では胃を完全に残す方法（全胃温存膵頭十二指腸切除術）や、胃の出口の部分のみを切除する方法（亜全胃温存膵頭十二指腸切除術）があります。
- 周囲のリンパ節も合わせて取り除きます。また、切除した後には膵臓、胆管、胃を小腸とつなぎ合わせる必要があります。
- つなぐ順番も様々な方法があり、胆管、膵臓、胃の順番でつなぐ方法（Whipple法）、膵臓、胆管、胃の順番でつなぐ方法 （Child法）、胃、膵臓、胆管の順でつなぐ方法（今永法）があります。また膵臓を小腸ではなく、胃とつなぐ方法（膵胃吻合）を行う場合もあります （図表３）。
早期の胆嚢がん
- 早期がん（胆嚢粘膜にとどまっており、肝臓への浸潤がないもの）では胆のうのみを摘出する胆嚢摘出術を行います。なお、胆のうがんが疑われる場合は原則、腹腔鏡手術は行わないことになっています。
- また、早期の胆のうがんの場合はリンパ節転移の可能性が極めて少ないため、リンパ節郭清は通常行いません （図表４）。
進行した胆嚢がん
- 進行胆のうがんの場合は肝臓へ浸潤したり、胆のうの近くの肝臓内に小さな転移が存在する場合があります。そのため、胆のうが付着している部分の肝臓を含めて切除します。これを胆のう床切除術といいます。
- 肝臓へ血液を送る肝動脈にがんが浸潤している場合や、肝臓に広い範囲で浸潤している場合などは肝臓をさらに大きく、場合によっては右半分を切除する必要があります。
- また、周囲のリンパ節も合わせて取り除きます。がんが胆のうを超えて胆管へ広がっている場合や、周囲のリンパ節への転移が疑われる場合は、胆管も合わせて取ります。その場合は、取り除いたあとに胆管と小腸をつなぎ合わせる必要があります （図表４）。
図表1 胆道がん
図表2 膵頭十二指腸切除術
